(-06-18 20:12:36)
华祥医塾
患者顾**，女，5月13日初诊。患者因“心悸气短，加重”来诊。前因家中变故，精神遭受重大打击之后出现心悸气短等症状，近十年逐渐加重，曾间断服用中、西药无好转。现症见：心悸、乏力、气短。劳累、着急、饱餐后均可出现。轻度活动即感气短，心悸，不能上楼。晨起气短感最重，甚至不能大声言语、觉气不能接续。易饥，然胃脘胀满，少量进食即满。过度劳累时服速效救心丸或吸氧可减轻。睡眠差，每晚需服一片安定方能入睡，但多梦，睡眠5-6小时。大便先干后溏，二日一行。既往有桥本氏病，甲状腺功能减退病史，曾短期服甲状腺素片，后因心悸停药。长期血压偏低。辅助检查：胸片提示：左下肺轻度肺纤维化。舌暗红，苔白根厚腻，脉沉细滑，寸弱。西医诊断：肺纤维化，桥本氏病，焦虑，低血压状态。中医诊为：心悸、郁证。辨为气陷血瘀证，予升陷祛瘀汤加减：
生黄芪30g 桔梗10g 柴胡10g 升麻10g
知母20g 三棱15g 莪术20g 山萸肉15g
益母草30g 半夏30g 红景天30g 紫灵芝6g
香加皮2g
14剂，水煎服
5月27日复诊，患者诉药后心悸、气短均有减轻，可轻度活动，仍不能上楼。每日需吸氧。舌脉同前。详询发病过程，诉前其子死于意外事故，之后出现心悸气短诸症，前又因车祸外伤，之后劳烦、纠纷等长时间无法恢复，症状愈加严重。继续原方巩固：上方加疏肝、化痰散结之品浙贝15g，生牡蛎30g，玄参10g，白蒺藜15g。14剂，水煎服。
6月27日第2次复诊，患者乏力气短进一步改善，微咳。上方去益母草，改为仙鹤草30g，加桑皮15g止咳。
8月15日第3次复诊，患者续服上方一月余，觉心悸气短大减，晨起乏力、气短好转，可大声说话。日间少气懒言减轻。易饥、腹满减轻。活动量增加，可上三楼。睡眠仍欠佳，口干、微苦、干咳。血压102/70mmHg。舌暗苔薄，脉细短。上方去仙鹤草，加黄芩15g，黄连6g以制其热。
9月12日第4次复诊，患者心悸气短大减，近两月未再吸氧。诸症缓解，乏力显减，可上三楼不用休息。咳嗽、口干消失。纳增，眠安。从就诊以来4个月体重增加2公斤。舌质嫩，苔薄腻，脉沉细弦。效不更方，前方去黄连、桑皮，减黄芩，加党参10g、桑叶10g共14剂善后调理。随访至今，患者已基本恢复正常生活，可进行一般日常活动。
按语：
患者以心悸、严重气短为主要表现，甚至不能大声说话、不能上楼。心脏检查除外器质性病变。胸片仅提示局部轻度肺纤维化。心肺功能基本正常，然患者自觉症状重，不能活动，郁郁寡欢，严重影响生活。究其起因及加重因素，先是受惊吓、精神遭受重大打击，后又有诸事烦忧、困顿劳累造成，虽未导致器质性病变，但足以致气血失常、变证丛生。张锡纯论大气“此气既由少火发生，以徐徐上达。培养于后天水谷之气，而磅因礴之势成。绩贮于膺胸空旷之府，而盘据之根固。是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。夫大气者，内气也。呼吸之气，外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也。医者不知病因，犹误认为气郁不舒，而开通之。其剧者，呼吸将停，努力始能呼吸，犹误认为气逆作喘，而降下之。则陷者益陷，凶危立见矣。”
此患者情志因素明显，恐则气下，日久气陷症候凸显，气血运行失常，血运失畅，阻于脉络，则更加重气陷，故以气陷血瘀为主证，而非通常所论之气郁、气结。如按常规思路一味给予疏肝解郁理气之品，则恐越发加重病情。由此足见详询病因、准确辩证的重要。
史老师评语：
此案可能与惊恐气陷有关，“恐则气下”，“心主神明”，气陷血瘀是其主要病机。气陷则血运失畅，继而血脉瘀阻，更加重气陷。应用举陷祛瘀之法，可达心安神明。
(贺琳整理）
如果觉得《焦虑抑郁状态验案》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
