电极导线的拔除很大程度都是由于植入装置的感染，感染与患者的基础免疫力有关，比如患者同时是尿毒症，糖尿病患者，感染几率会很高，或者患者同时在使用抗凝剂如换机械瓣或刚刚植入冠脉支架，这些患者都是很容易感染的，有些因素是起搏器手术医生不可控的，有些是可以控制的，有些感染与术前准备，术中操作相关，这些因素大多数是手术医生可以控制的。从去除感染装置逆向追溯到起搏器植入过程可能产生的感染各个环节，可能对起搏器术者具有启发和实际的帮助。
一、术前：
术前首先要了解患者的一般状况，肝肾功能，出血倾向，有无感染发热，是否在使用各种类型的抗凝及抗血小板制剂，如果抗凝剂可以暂时停用，尽量停用，拆线后再继续使用，停用的时间各种药物不尽相同，阿司匹林至少需要停用三天，即使停药三天，术中还是需要使用电刀，使用华法林而又不能停药，不需要低分子肝素桥接，但必须使用电刀。如果是房颤患者预防使用华法林，可以停用华法林三天，植入起搏器，拆线后恢复使用华法林，如果是脑梗的高危患者，或者已经出现过脑梗，不用停华法林，也不用低分子肝素桥接，术中必须使用电刀。如果患者是冠心病患者，可能需要植入支架，应当首先植入起搏器，拆线后再做冠脉造影，已经植入支架的患者，应当在支架植入后一年，停用抗凝及抗血小板药物后植入起搏器，如果植入支架后一年内必须植入起搏器的患者，需要停用阿司匹林，仅用抗凝药物氯吡格雷，术中必须使用电刀。术前必须静脉使用抗菌素，刀切皮时达到血药浓度高峰，各种药物的使用方法不同，参照起搏器植入指南或CIED处理的专家共识。
绝大多数起搏器植入手术是在导管室完成的，而起搏器植入手术的洁净度要求是与骨关节置换相同的，即是无菌而且是需要植入物的手术，绝大多数导管室是达不到骨关节置换手术室的洁净度的，因此导管室消毒要彻底，紫外线消毒至少30分钟，定期导管室做细菌检测和培养，手术中尽量少进入无关人员（如参观学习者），导管室手术安排要把起搏器手术首先安排，如果必须安排在中间或接在其他手术之后，必须重新消毒。皮肤消毒应当使用碘酒酒精消毒，酒精脱碘要彻底，起搏器更换或感染起搏器去除后对侧再植入必须用碘酒酒精消毒。
二、术中：
穿刺：
建议尽量采用腋静脉穿刺，穿刺点更靠内靠下，离锁骨及喙突均较远，锁骨和喙突活动时起搏器受影响小，起搏器更多是在胸前肋骨较平处，外缘皮肤不易磨破，导线不易外露。植入起搏器的穿刺与做心内电生理或深静脉置管建立输液通道的锁骨下静脉穿刺的要求明显不同，起搏器植入时静脉中放置的电极粗，而且有时是多根，特别是CRTD需要三根电极同时植入同一根血管，腋静脉穿刺时进入血管的部位靠外，在锁骨和第一肋骨夹缝的较宽处，植入时操作电极较自如，植入后几乎不发生电极磨损及挤压综合症，穿刺时也较少发生气胸及误穿动脉，心内电生理及深静脉置管导管都比较细，且都是植入一根，短期内都会去除不会长期在体内留置，因此对穿刺的要求不同。穿刺点不好可能会导致起搏器和电极过于靠外，囊袋容易磨破，导致起搏器和电极外露，导致囊袋感染，穿刺锁骨下静脉进针点过于靠近锁骨与第一肋骨夹缝的较窄处，容易导致术中电极操作困难，延长手术时间，增加感染率，术后电极磨损，起搏器工作异常，有时还增加患者风险，患者得不到起搏器保护，需要植入新电极，二次手术明显增加囊袋感染几率，二次手术感染风险是第一次植入手术的7倍。
囊袋的制作:
（1）首先是囊袋制作时间，应当在穿刺成功之后，有些术者是先做囊袋，逐层分离后穿刺，大多数患者是没问题的，但是遇到血管畸形，血管闭塞，或反复穿刺不能成功需要改为对侧植入的患者穿刺前做的囊袋可能要弃用，患者手术多了一个伤口，增加了感染几率和患者的痛苦，即使穿刺成功也不能保证穿刺点在切口的中间部位，如果电极位置靠外就容易从囊袋露出。穿刺成功后即可制作囊袋，囊袋制作好后止血放入纱布压迫止血，电极放置好后囊袋止血是否良好就可以清楚判断，压迫止血和电极安置同时进行缩短了手术时间，减少了感染几率。（2）其次是囊袋的深度和大小：应当非常明确的指出，囊袋的深度为胸大肌筋膜外，即需要分离至胸大肌筋膜，而不破坏这一层筋膜，出血明显少，电极固定在这一层结缔组织会比较胸大肌或脂肪组织牢固，减少了脱位和穿孔，不论患者皮下组织和脂肪的薄厚均应分离至这一层，而且还要均匀，均匀是指不仅切口处要分离到这一层，整个囊袋均应当在这一层，如果在这一层即使皮下脂肪少的患者也不至于磨破，有术者仅仅在切口处在这一层，切口以远逐渐变浅，导致远处起搏器磨破囊袋外露，对于肥胖的患者也需要分离到这一层，特别是女性，起搏器和电极固定在这一层，起搏器不会随患者站立坐位或平卧而随皮下脂肪移动，减少电极脱位。囊袋的大小，总体来说皮下脂肪少的患者囊袋做的要偏大，目的是囊袋中置入了电极和起搏器后起搏器边缘不压迫，不紧，不会造成局部皮肤及皮下组织缺血，皮肤颜色变深，而皮下脂肪多的患者囊袋可以略小，不会出现皮肤缺血变紫，皮肤松弛或皮下脂肪厚的患者，女性多见，囊袋做大了，起搏器会随体位变化而移动，出现起搏器下坠，严重的会使电极移位，囊袋过大还会增加遗留纱布的几率，降低术后压迫止血效果，增加出血机会，也增加旋弄综合症的几率，因此作囊袋前一定要结合患者的皮下脂肪情况及需要植入的起搏器的大小类型（单腔，双腔，CRT，ICD）来确定囊袋制作的大小。
更换起搏器比新植入更容易感染，更换时囊袋已经有，不能直接使用原来的囊袋，有研究表明，即使在没有发生囊袋感染的囊袋组织，细菌培养50%是阳性，有宿居菌，有氧气和新鲜血液或患者抵抗力下降时容易感染。不需要重新做囊袋，要将原有囊袋破坏，不要成为封闭的不利于引流的环境，需要将囊袋周边的纤维膜破坏，特别是靠外和靠下的部分一定要破坏，也有学者提出需要将整个囊袋的内膜结缔组织分离去除，这样可能更好，只是出血较多。
囊袋闭合前应当仔细检查有无活动性出血，彻底止血，建议使用抗菌素冲洗囊袋，将遗留在囊袋内的组织残渣冲洗出来，让局部留有抗菌素，减少囊袋感染，抗菌素使用庆大霉素10支（每只8万单位），也有使用生理盐水和碘伏冲洗的。
电极置入：
（1）与穿刺有关的见上述。如果不是新装的，血管里已经有电极，应当事先做同侧上肢静脉造影，如果血管闭塞或狭窄，可能无法植入新电极，需要改对侧植入，或拔除旧电极，如果对侧静脉也不能使用，比如是感染侧，或也闭塞了，也可以对置入一侧静脉做扩张术或成形术。（2）电极过三尖瓣时需要注意，由于我们看到有些需要拔除的感染电极是从三尖瓣中间穿过，拔除时损伤三尖瓣，造成三尖瓣大量返流，因此，置入电极时应当注意，不要电极头直接通过三尖瓣，这样有可能电极直接穿过三尖瓣瓣膜，也可能穿过腱索缝隙，同样也会造成三尖瓣返流，电极过三尖瓣时应当做一个弯通过，这样通过时是一个环形电极通过，会从三尖瓣口最大的部分通过，不会穿破三尖瓣，也不会穿过三尖瓣腱索。（3）电极通过三尖瓣后，不论是主动电极还是被动电极，电极头的方向均应当朝向间隔，主动电极的位置在流出道间隔部，室上嵴下方，起搏时QRS窄，接近正常QRS波，被动电极头指向心尖部的间隔侧，右室心尖部游离壁是起搏电极穿孔的好发部位，间隔部方向判断，在X线影像中判断是在左前斜45°，电极头朝向脊柱，也就是朝向心脏的后部左心室侧。
电极固定：
心房和心室电极预留好空间，嘱咐患者在X线下咳嗽，保证电极不脱位，在囊袋里固定电极，最好能固定在胸大肌表面的纤维组织，出血少坚固，处理好固定鞘与电极及组织的关系，首先要把固定鞘顺着电极放在囊袋的上部，把固定鞘和电极之间缝扎固定，中间不带组织，然后再把固定鞘连同电极缝在胸大肌表面筋膜上，固定好后，需要轻拉电极以确定固定稳固，也可以剪去固定鞘，直接将电极缝扎在囊袋底部的筋膜上，一般需要缝三道，固定好后，拉拽电极，以确保固定成功。这个过程有争议，有学者认为直接固定电极会损伤电极的绝缘层，固定鞘可以保护电极不被勒坏绝缘层，但许多电极脱位穿孔的电极，再打开囊袋处理时，常常发现固定鞘固定形同虚设，电极可以随意滑动，此外，一些囊袋磨破，电极外露的患者，露出部分固定鞘不少见，可能是固定鞘改变了电极的硬度，又固定在组织上，容易磨破囊袋组织，特别是将带固定鞘的电极缝在囊袋的外侧缘。尚未见直接将电极缝扎在组织上而损伤电极的报道。固定电极时，一定要让患者咳嗽，部分患者静脉压高，咳嗽时，穿刺部位沿着电极方向会涌出静脉血，此时需要在囊袋的电极最里侧缝扎，保证咳嗽时没有血涌出为止。这样可以减少囊袋出血。
三、术后切口及囊袋观察：
植入装置相关的感染发生率与其所使用的定义直接相关。感染表现最初的潜伏期也影响了发生率的准确性。而且伤口愈合第一周切口出现红肿并不少见，这种情况并不能代表感染。表皮缝线小的脓肿并不少见，但这只是局部组织的反应。一旦植入装置系统感染的诊断确立，应当包括囊袋蜂窝织炎、破溃、脓肿、持续的菌血症以及伴有或不伴有电极赘生物的心内膜炎。虽然不是所有植入装置的感染都与手术直接相关，但这种情况最常见。经常可以见到（1）有脓肿或心内膜炎时并未出现疼痛、红肿或皮下组织变薄；（2）侵蚀不伴有脓、疼痛、红肿或菌血症；（3）仅有疼痛而不伴有红肿、脓肿或脓毒血症，在这些情况下囊袋感染的诊断很难确定
出现在几天至两周之间的切口周围红肿、缝线脓肿甚至局部小的红肿，口服和局部消炎几乎都有效。表现为进展性蜂窝织炎或脓肿形成的急性感染很少出现在术后第一个月。这个时间窗与血肿形成的时间重叠，而血肿的发生率很高，且不应当急性打开除非有明显的感染或有缺血的证据。更常见的是，感染出现在最近一次手术三月后，但装置感染出现的平均时间超过一年，也可以出现在数年后。
特别要注意的是术后出现血肿一般不要打开或抽吸，这种操作感染风险很大，主要靠压迫止血，同时检查看是否用抗凝抗血小板或活血药，术前停用的，需要术后拆线后，确定愈合良好才能恢复使用，拆线不能提前，但可以拖后，如果有血肿拆线一定要延后。
如果切口必须在拆线前打开，比如有组织缺血表现，或囊袋张力很高估计有活动性出血需要打开止血，止血和清理囊袋积血后需要将囊袋内周围重新破坏，使积液可以顺利引流，即使术后5-6天，囊袋内腔已有部分纤维膜形成。
作者：王龙（北京大学人民医院）
专家简介
王龙，主任医师，博士。擅长临时起搏器植入术、永久起搏器植入术、起搏器感染处理、电极拔除术、与心外科及胸外科的杂交手术、植入性Holter植入术、ICD植入术、房室结双径路的射频消融术、房室旁路的射频消融术、房速的射频消融术、房扑及房颤的射频消融术，室早室速的射频消融、冠脉造影术、急诊PCI、多支病变的PCI、分叉病变的PCI、左主干病变的PCI、CTO病变的PCI。每年完成上述手术1000例以上。
内容转自360医学网
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