作者：张占丰 湖州市第一人民医院
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大型肩袖损伤是否能够完全修复是运动医学医生非常关注的问题。中小型肩袖损伤完全修复的几率比较高，而大型-巨大肩袖损伤，存在一定比例的患者无法完全修复。首先，我们需要明确什么是“不可修复的肩袖”。文献中将之分为3类：第一类是彻底失去可修复性的肩袖，术中发现肩袖组织完全无法进行缝合；第二类是只能部分修复的肩袖；第三类是勉强进行修复后，很快发生再撕裂的肩袖。
”
勉强修复的巨大肩袖损伤，术后发生在撕裂
文献一
Yoo医生在他的研究中总结了肩袖修复的4种修复状态，其中3、4类即为不可修复肩袖：
1.完全修复，足印区域覆盖大于50%
2.完全修复，足印区域覆盖小于50%
3.部分修复，修复区域较大
4.部分修复，修复区域较小，或无法修复
大型肩袖损伤的可修复性有术前预判的指标吗？首先我们需要对术前MRI进行仔细评估，MRI能够提供的信息比我们想象的要多。
文献二
Benedetto医生对131例肩袖损伤患者进行了分析，结合术中肩袖损伤修复情况，有21例患者只能部分修复。通过对这21例患者的术前MRI进行研究，总结了一些有统计学的指标。
1.Patte分级。
对MRI肩关节冠状位肩袖回缩程度进行分级，1级为肩袖断端在肱骨头关节软骨外缘；2级为肩袖断端在肱骨头软骨缘和肩胛盂之间；3级为肩袖断端回缩至肩胛盂内侧。
在可以完全修复的肩袖损伤中，肩袖损伤的Patte分级大多在1-2级，而在只能获得部分修复的肩袖损伤中，Patte3级的肩袖损伤占大部分。
2.MRI冠状面肩袖撕裂范围，内外侧距离。MRI矢状面肩袖撕裂范围，前后侧距离。
在可以完全修复的肩袖损伤中，内外侧撕裂距离平均为19.7mm，在只能获得部分修复的肩袖损伤中这一数值为52.8mm，两者相比有统计学意义；在可以完全修复的肩袖损伤中，前后侧撕裂距离平均为12.8mm，在只能获得部分修复的肩袖损伤中这一数值为28.0mm，两者相比有统计学意义。
3.肩袖脂肪浸润。
肩袖的脂肪浸润对手术适应证的选择和预后的判断至关重要。对于肩袖脂肪浸润程度的评价临床最常用的是Goutallier分级，具体分级为：0级为无脂肪浸润，1级为少量脂肪浸润，2级为肌肉量大于脂肪浸润，3级为肌肉量等于脂肪量，4级为脂肪浸润大于肌肉量。
术前MRI评估的肩袖脂肪浸润程度，对肩袖是否能完全修复有很好的预见性。在可以完全修复的肩袖损伤中，Goutallier分级不超过2级的患者比例大于90%；在只能获得部分修复的肩袖损伤中，Goutallier分级超过2级的患者比例大于70%。
4.切线征。
在斜失状位MRI的Y形切面上，连接喙突上缘和肩胛冈上缘画直线，评估冈上肌肌性部分和直线的关系。冈上肌肌性部分超越直线为切线征阴性，反之为阳性。
切线征阴性
切线征阳性
切线征从原理上说也是评估冈上肌脂肪浸润的一种方式，切线征阳性不仅说明脂肪浸润严重，和肩袖撕裂范围也呈正相关。对肩袖不可修复的预判敏感性>95%。
5.肩峰下间隙距离。
目前对于肩峰下间隙容量和肩袖组织性状关系的研究较少。较为共识的观点为肩峰下间隙小于7mm时，肩袖损伤术后的失败率增高。
在Benedetto医生的研究中，可以完全修复的肩袖损伤中，肩峰下间隙距离平均为8mm，在只能获得部分修复的肩袖损伤中这一数值为5.4mm，两者相比有统计学意义。
除了术前MRI影像学的测量数据，其他也有一些学者研究发现了肩袖损伤无法完全修复的风险因素。
文献三
Kim医生在他的患者中发现，可以完全修复的肩袖损伤患者平均年龄为65.5岁，只能部分修复的患者平均年龄为58.8岁；可以完全修复的肩袖损伤患者中女性比例为63.2%，只能部分修复的患者中女性比例为42.9%；可以完全修复的肩袖损伤患者中术前存在假性瘫痪的比例为36.8%，只能部分修复的患者中女性比例为6.5%。这三组数据比较都存在统计学意义。
对于大型-巨大肩袖损伤而言，术前对损伤肩袖的可修复性的判断存在难度，但是仍然有一些指标可以为临床医生提供参考，帮助医生制定手术策略和评估预后。
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