大学本科同学因病离去，在全期同学沉痛悼念他的时候，我了解到他前就患了脑出血，因此失去了工作能力，一直在家休养。前几天突然患脑梗死去世，我为之惋惜。脑出血后又患脑梗死，这在临床上并不少见，可悲的是目前国内外尚无有效的方法去指导脑出血患者如何预防脑梗死的发生。
近几年，我一直在关注脑出血后卒中复发风险的问题，曾多次在国内会议上呼吁要重视脑出血后缺血性卒中的复发风险。一个医生对脑出血后如何预防复发风险尚不知所措，何况普通民众。本文是几年前在天坛国际脑血管病会议上的讲稿，整理后写成健康教育短文，但愿能对大家有帮助。
《中国心血管病报告》中国每年因卒中死亡人数高达188万，脑卒中患病人数近1300万人，约占人口总死亡人数的20%。脑卒中的四高特点：高发病率、高死亡率、高复发率、高致残率，决定了脑卒中是严重危害人类健康的疾病。
来自全国31个省(直辖市、自治区)疾病监测结果显示：整个脑卒中出血性脑卒约占20.2%，缺血性卒中为77.8%。近几年在脑缺血防治方面国内外取得了长足的发展，许多高质量的RCT研究成果应用于临床效果显著。相反在脑出血的诊疗方面的研究进展缓慢，脑出血的死亡率一直高居不降。
许多令临床困惑的问题影响了医生对脑出血患者的诊疗决策。比如脑出血后脑出血复发多还是脑梗死复发多？是否使用抗血小板药物和降血脂药物预防脑梗死？什么时间使用抗血小板药物？都是令医生们困惑的问题。
其实脑出血和脑梗死有着共同的危险因素和病理基础。
临床上经常遇到高血压脑出血后发生脑梗死的患者，这些患者和他们的医生都有同样的误区：“脑出血不能使用预防脑梗死的药物，怕引起脑出血再发”。工作中经常可以看到脑出血的患者，出院后除了降压治疗，没有使用任何预防脑梗死的药物。
国外为数不多的小规模临床观察或回顾性研究发现高血压脑出血病人脑卒中复发风险最高，其次为脑叶出血。2000年一项研究发现在423例脑出血患者中出血性卒中年复发率为2.4%，缺血性卒中复发率为3.0%。因为脑叶出血再出血风险明显增高，如果剔除了脑叶出血，高血压脑出血后缺血性卒中复发风险明显高于出血的复发。
一项来自EMBASE/ Medline数据显示：脑出血后3个月内发生心肌梗死、缺血性脑卒中、深静脉血栓、肺栓塞的比例分别为：2.3%、2.0%、3.7%、1.1%。Elisabet（）选择瑞典马尔默地区自1993年-2000年首次脑出血连续病例进行为期3年随访，结果显示脑出血后卒中年复发率为5.1%，其中缺血性卒中为2.8%，出血性卒中为2.3%,这其中包括复发风险较高的脑叶出血。
抗栓治疗与脑出血的关系一直备受争议，阿司匹林是目前研究及临床应用最广泛的抗栓药物，大规模的临床试验已经证明阿司匹林在防止缺血性心脑血管疾病方面作用显著，被广泛用于缺血性心脑血管病的二级预防。A.Viswanathan（）研究证实：脑出血后使用阿司匹林预防缺血性心脑血管疾病并未导致脑出血复发风险增加。
鉴于国内外的研究证据，我们对119例连续脑出血患者进行了1年随访。结果显示：脑出血患者脑缺血发生率为4.57%；脑出血复发率为2.28%，脑缺血的复发高于出血复发。
我们还对脑出血后脑梗死风险高的患者进行了阿司匹林干预的安全性试验，共入选119例患者，随机分为高血压脑出血后干预组60例（脑出血后4周使用阿司匹林100mg/日）；高血压脑出血对照组59例（脑出血后常规治疗，不使用阿司匹林）；入选患者均为ESSEN评分≥3分的脑缺血高风险患者。所有患者均在30 2W、30 4W、第3月、第4月、第5月、第6月、第12个月进行随访，记录服药情况，记录MRS评分，BI指数，记录安全事件和终点事件。
结果显示：1年后两组患者神经功能恢复无显著差异。阿司匹林干预组1例患者在服药第二周出现血尿而终止试验，对照组第二个月有2例再发脑出血。一年随访对照组有4例（12.5%）患者发生缺血性卒中事件；阿司匹林干预组仅1例（3.2%）发生缺血事件，两组之间无显著性差异。
我们研究得出的结论：在严格控制血压的基础上高血压脑出血患者发病30天后使用阿司匹林是安全的。尽管因为病例有限，统计学没有显著差异，但有使用阿司匹林比没有使用阿司匹林的患者脑缺血发生率低的趋势（12.5%∶3.2%），与近期发表在柳叶刀杂志上的一项RCT研究—RESTRAT研究结果有相似之处。
综上所述：脑出血后缺血性卒中再发风险要高出血性卒中再发风险，脑出血后使用阿司匹林并不增加脑出血的风险。在脑出血后30天时使用阿司匹林预防脑缺血事件是安全的。当然，要证实脑出血后使用阿司匹林是否可降低缺血卒中事件的发生，还需要更大规模的临床研究。但是，脑出血后是否需要预防脑缺血发生是我们必须面对的课题。
对于脑出血的患者和家属，建议出院后定期复查血脂、血糖，复查颈动脉彩超。请神经科的医生帮你评估一下脑梗死的风险有多大？及时采取措施，防患于未然。
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专家简介
褚晓凡
暨南大学第二临床医学院神经内科教授，主任医师，博士生导师。兼任香港大学深圳医院顾问医师。深圳市政府特殊津贴专家，深圳市高层次地方级领军人才。
擅长：脑血管疾病、头痛与头晕、重症肌无力、癫痫、帕金森氏病、周围神经疾病的诊断与治疗。
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