作者：董豪坚医院：广东省人民医院
膝下（below the knee，BTK）动脉血管病变一直是血管外科医生面临的难题，BTK病变处理的难点在于: 动脉壁钙化严重，病变比较广泛，动脉管腔较细且接近动脉树末梢，血流速度慢，远端流出道不良等。目前膝下动脉腔内治疗已经在很大程度上取代外科手术。
美国心血管造影和介入学会（SCAI）共识文件指出适合膝下动脉介入治疗的情况有：伴两支或三支膝下血管病变的中度至重度跛行（狭窄≥50％）且动脉靶病变为局灶性、Rutherford IV级且可随位置变化而改善的休息时缺血性足痛（旨在为足弓提供直接血流供应并尽可能增加足部血流量）、次要组织缺失（目的与缺血性足痛相同）、以皮肤坏死和坏疽为特点的主要组织缺失（旨在预防大截肢并促进小截肢愈合）。基于个体情况，介入对下述情况也可能是恰当的：两支或三支血管有闭塞或弥漫性病变的中度至重度跛行；有单支或两支血管病变的休息时缺血性疼痛；次要组织缺失伴单支血管病变。
这些推荐均假定流入道病变已行血运重建，且药物治疗和运动疗法难以有效控制使生活方式受限的跛行。鉴于其他治疗方法（如切割球囊、冷冻球囊、激光、旋切，旋磨和定向旋切术导管）的成本增加且缺乏支持其疗效的对比数据，因此球囊血管成形术仍应作为大多数膝下动脉病变的初始血管内治疗。
TransatlanticIntersocietyConsensus（TASCII）分类标准认为，对TASC A型或B型病变，倾向于血管腔内治疗，而对TASC D型病变，外科静脉搭桥是目前的金标准。然而TASC II指出，越来越多证据支持对CLI患者和膝水平以下动脉闭塞患者行血管成形术。对TASC C型病变，倾向于对风险不高的患者行外科手术治疗，但是应该注意到，在没有合适静脉和/或良好流出道、以及外科高危患者，血管内治疗是CLI的唯一可选治疗。
膝下动脉CTO类型和介入策略
胫前动脉
最常见的胫前动脉（AT）CTO通常在AT开口10-30mm处闭塞。而最常见的远端重建区域位于前交通动脉（ACA），这通常是通过腓动脉（PA）来供应远端的胫前动脉血运。联合顺行-逆行同步双向选择性血管造影，从而显示休眠管腔，评估闭塞段的真实长度和纤维帽的形态，从而去计划和实施血管内介入治疗。
胫后动脉
胫后动脉（PT）的CTO最常见的部位常在开口或开口近端的10mm处。而最常见的重建区域在接近后交通动脉（PCA），大腿远端三分之一处、踝关节上方。该血管也是通过腓动脉（PA）给远端流出道供血。胫前、后动脉间也常通过足部动脉弓（PPL）交通而达到交通供血的目的。
胫腓干和腓动脉
TPT和PA的CTO最常见的部位是在TPT的开口或在PA的开口和近段10mm之间。PA的重建区通常是在其远端三分之一，大多通过ACA、PCA或两者同时进行侧枝灌注。这些分支使PA分别与AT和PT相通。通过以上的侧枝循环，为同侧逆向开通靶病变提供了另一种可能性，而无须再行逆向穿刺远端血管。
导丝通过技术
胫腓动脉CTO通过技术
最好投照角度通过近端AT、PT和PA的CTO是同侧30°斜位。该角度可打开腓骨和胫骨夹角，并将三条膝下动脉定位于骨头之间，使得动脉和介入设备更容易看到，该角度还显示了AT、PT和PA的分叉。在尝试开通胫动脉CTO时最好是在支撑导管、OTW球囊或长鞘支持下进行。最常用的正向途径是置入长鞘，将鞘管头定位于在腘窝区域，随即使用不同的软头导丝进入胫动脉，通常在开通开口即闭塞的BTK病变中，0.014英寸导丝比0.018英寸导丝更能准确寻找到闭塞端入口处。
在治疗胫后动脉和腓动脉近端CTO病变时，应确保所使用的支持导管事先已进入胫后动脉或腓动脉近端，再行交换头端更硬的导丝。这种技术使得我们可以保护TPT远端部分以及腓动脉开口（如要开通胫后动脉时）或胫后动脉开口（如要开通腓动脉时）。
需要特别留意的是，多数这些典型结构的胫前动脉，胫后动脉和腓动脉近端部分存在斑块的概率可达到30％-50％，在导丝经过血管开口到达CTO病变帽的过程中，经过的节段上非完全闭塞斑块的破裂可造成严重的夹层或局部完全闭塞，因此通过时需要软导丝、防损伤弯头导管以防损伤斑块。
动脉内膜下假腔回真腔装置
胫动脉血管壁较薄，应尽可能在开始时使用0.014英寸导丝系统通过病变。当进入内膜下假腔时，常使用US指引下0.018英寸弯头导管，并且利用头端较硬的导丝，头端呈90度角弯曲重新进入真腔，笔者认为，因膝下CTO常为弥漫、长段闭塞病变，与冠脉介入不同的是，一旦进入血管假腔，特别是导丝操作过程曾使用过knuckle技术或支撑器械已经随之跟进情况下，假腔已较大，重新回退导丝寻找真腔成功率较低，此时交换头端较硬的冠脉CTO导丝（如Conquest Pro或Pilot200），往往可以穿回血管真腔，或者使用以球囊为基础的Enteer导管（Covidien）。Enteer导管具有两个出口端，可将呈特殊角度的导丝引导至真腔。
下肢动脉CTO介入治疗中，穿刺入路是手术开始的关键，一般情况下，若导丝正向未能顺利进入远端血管真腔，可在“路图”指导下逆行穿刺病变远端血管建立逆行通路，使用逆向导丝技术尝试双向开通血管。逆向穿刺技术，是下肢动脉CTO病变介入治疗的重要辅助手段，能有效提高介入成功率。
股动脉远端、胫前、胫后及腓动脉的逆行穿刺，因无法触及血管搏动以及血管距离体表位置较深，穿刺难度增加，在逆行穿刺过程中，需要使用正位、双侧位“路图”及透视下多次小剂量推注造影剂显影穿刺段血管，缓慢进针并根据不同角度调整进针方向，避免因单一角度的二维图像限制，血管与穿刺针错位而导致穿刺失败。
足背动脉及第一跖背动脉因血管直径小、血流缓慢、显影较差而不易穿刺并引入导丝，穿刺方法同前，但要求术者熟悉血管的体表投影位置，动作轻柔，以免进一步损伤足部弓血管。目前，使用微穿刺套装（Micropuncture pedal access sheath）（Cook Medical）对BTK血管进行逆行穿刺，依然是逆向开通膝下病变的利器，使膝下病变开通成功率提升至90％以上。
可在透视下根据正向推注造影剂指导下或超声指导下穿刺，常用穿刺部位包括胫前动脉远端、足背动脉、第一跖背动脉、胫后动脉远端。但因穿刺器械及超声技术等各种原因，使用微时，常使用US指引下0.018英寸弯头导管，并且利用头端较硬的导丝，头端呈90度角弯曲重新进入真腔，笔者认为，因膝下CTO常为弥漫、长段闭塞病变，与冠脉介入不同的是，一旦进入血管假腔，特别是导丝操作过程曾使用过knuckle技术或支撑器械已经随之跟进情况下，假腔已较大，重新回退导丝寻找真腔成功率较低，此时交换头端较硬的冠脉CTO导丝（如Conquest Pro或Pilot200），往往可以穿回血管真腔，或者使用以球囊为基础的Enteer导管（Covidien）。Enteer导管具有两个出口端，可将呈特殊角度的导丝引导至真腔。
下肢动脉CTO介入治疗中，穿刺入路是手术开始的关键，一般情况下，若导丝正向未能顺利进入远端血管真腔，可在“路图”指导下逆行穿刺病变远端血管建立逆行通路，使用逆向导丝技术尝试双向开通血管。逆向穿刺技术，是下肢动脉CTO病变介入治疗的重要辅助手段，能有效提高介入成功率。
股动脉远端、胫前、胫后及腓动脉的逆行穿刺，因无法触及血管搏动以及血管距离体表位置较深，穿刺难度增加，在逆行穿刺过程中，需要使用正位、双侧位“路图”及透视下多次小剂量推注造影剂显影穿刺段血管，缓慢进针并根据不同角度调整进针方向，避免因单一角度的二维图像限制，血管与穿刺针错位而导致穿刺失败。
足背动脉及第一跖背动脉因血管直径小、血流缓慢、显影较差而不易穿刺并引入导丝，穿刺方法同前，但要求术者熟悉血管的体表投影位置，动作轻柔，以免进一步损伤足部弓血管。目前，使用微穿刺套装（Micropuncture pedal access sheath）（Cook Medical）对BTK血管进行逆行穿刺，依然是逆向开通膝下病变的利器，使膝下病变开通成功率提升至90％以上。可在透视下根据正向推注造影剂指导下或超声指导下穿刺，常用穿刺部位包括胫前动脉远端、足背动脉、第一跖背动脉、胫后动脉远端。
但因穿刺器械及超声技术等各种原因，使用微穿系统进行逆行开通BTK靶血管在国内并未普及，笔者所在中心常利用X线“路图”指导下逆行穿刺足部血管，或利用ACA、PCA或足弓动脉网进行同侧的正、逆向开通膝下动脉CTO。部分膝下CTO病变造影无法明确病变开口处，即未能寻及闭塞点入路，此时逆行途径更是手术成功的关键。
逆行穿刺过程中，除胫后动脉使用对侧前斜体位以外，胫前及腓动脉均采用同侧前斜投照穿刺，足背动脉穿刺使用正位穿刺（与足部呈前后正位）。逆向穿刺成功后，引入0.018英寸或0.014英寸导丝，在支撑导管或OTW球囊支撑下逆向通过病变，而无须置入血管鞘，有利于保护流出道血管。
总结
相对于外科手术治疗，腔内治疗具有创伤小、可重复操作等优点，因此目前有学者认为是CLI 的首选治疗方法。既往指南一致认为，TASC 分级的A、B 级，腔内手术可作为首选治疗，随着介入技术及器械的发展，TASC分级的C级，甚至部分D级病变，也进行腔内介入治疗获得良好效。膝下动脉介入治疗显示出其安全性和有效性，和其他手术一样，经验积累可以改善治疗预后。
目前更多关于严重肢体缺血（CLI）治疗方面更前沿技术的安全性和有效性的问题，以及关于使用这些技术进行踝关节（Below-the-Ankle）以下血管介入治疗的问题，需要更多的长期随访研究来回答。
原文来源：365医学网
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