文章来源：Pain Practice : the Official Journal ofWorld Institute of Pain
编译：罗超 首都医科大学附属北京佑安医院麻醉科
膝关节骨性关节炎(OA)是常见的老年疾病之一，可引起严重的疼痛、关节僵硬、运动受限、睡眠和心理障碍1-4。到目前为止，根据OA的分级，有多种治疗方法可供选择。早期OA主要采用保守治疗方法；手术(膝关节置换)是重度OA治疗的选择方案5。大多数晚期OA患者常常多种疾病共存，因此许多患者往往不适合手术治疗。此外，还有许多晚期OA患者也拒绝接受手术。对这些病人的管理中常常使医生处于不利的地位，因为大多数可用的保守和较少侵袭性的治疗方案无法提供实质性和长期的症状缓解。因此，人们总是在寻找新的治疗方案，这可能最终会给那些患有严重OA并且合并其他疾病的患者提供一个新的治疗思路。OA膝神经射频消融是近年来的研究热点。在以往的大多数研究中主要是在透视或超声引导下射频消融对三条膝神经进行治疗；然而，膝关节也受少量的其他神经支配。有趣的是，神经性松解药物也可以用来消融神经，且这些药物容易获得，成本较低。最近的文献中有一篇关于超声引导下对支配膝关节的七条膝神经阻滞的报道12。
我们对4例保守治疗失败，膝神经射频消融治疗失败的严重膝痛的晚期OA患者进行超声引导下神经松解术。
方法：
我们回顾性分析了9月至6月在法里达巴德亚洲医学研究所 (Asian Instituteof Faridabad) 进行的膝关节膝神经超声引导下酒精松解术治疗严重疼痛的4例患者，其Kallegren and Lawrence严重分级为3或4级。4例患者均接受保守和微创治疗，但效果不佳，且由于存在多个共存疾病，患者不愿意接受手术治疗。医生在透视引导下对膝神经进行射频消融，但在最后一次介入治疗后仍没有缓解(详见表1)。此外，患者还在超声引导下进行膝神经射频消融治疗；但患者拒绝再次接受相同的射频消融手术，而愿意选择一种新技术——超声引导下神经松解术。与这一新技术有关的潜在益处和风险已向所有患者详细解释，并签署知情同意书。此外，患者同意接受术后6个月的定期随访，每次随访需要填写牛津膝关节评分、WOMAC和SF-36问卷。
诊断性膝神经阻滞：诊断性膝神经阻滞和治疗性RFA均在手术室进行，所有操作在无菌操作条件下完成。患者仰卧位，按ASA标准监测 (心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压)，并确保静脉通路通畅。疼痛侧膝部用消毒液清洗，并用无菌洞巾覆盖。使用高频(6-13Hz)线性USG探头(M-Turbo∈超声系统；SonositeInternational，DC)对六条膝神经(膝上内侧神经(SMGN)、膝中神经(MGN)、膝上外侧神经(SLGN)、膝外侧神经（LGN），下内侧神经（IMGN），下外侧膝状体（ILGN）神经超声扫查。膝神经分别以下列方式显示和识别：
1. 上内侧(SMGN)膝神经：SMGN起源于股内侧神经至股内侧神经的分支，向内侧支持带和内侧关节囊提供感觉神经支配。同侧髋关节向外旋转，使膝关节内侧面朝上。超声探头横向放置于股骨上髁内侧，近距离移动至内收结节水平和内收肌腱插入水平。发现膝上神经和膝上血管位于内收结节的近端和前方，采用平面内入路方法。(图一)
2. 上外侧(SLGN)膝神经：SLGN起源于股神经的外侧神经，是股神经的分支，支配关节囊的上侧面。同侧髋关节内旋转，将侧方膝关节朝向超中位。在股骨外侧上髁与股骨干交界处横向放置USG探头。SLGN和血管在股外侧肌腱交界处附近显示得更好，针从前向后采用平面内入路(图二)。
3. 膝中神经（MGN）：膝中神经又称内侧网状神经，是股神经的终末分支，供应膝盖囊的上方和前方。膝盖弯曲，下方有枕头，USG探头在股骨前侧下端正好位于髌上囊的上部。针在平面内从外侧到内侧方向朝向膝中神经，位于股直肌筋膜、股中间肌、股内侧肌、股外侧肌和髌上囊之间（图三）。
4. 腓返神经(RPN)：RPN起源于会阴总神经，为膝关节的下外侧和前侧提供感觉神经支配。膝关节弯曲，髋关节内旋转，使膝关节侧方朝向超外侧。USG探头横向定位于胫骨前外侧髁.针从膝关节外侧至内侧向腓前返神经(RPN)，靠近胫前返动脉(腓骨颈前)和胫前外侧髁(距Gerdy‘s结节外侧)的平面技术(图四)。
5. 膝下内侧神经(IMGN)：IMGN起源于隐神经髌骨下支、内丝氨酸肌腱插入区、内侧副韧带及内侧、前、下关节囊。膝关节弯曲，髋关节向外旋转，使膝关节内侧面向上中位。USG探针定位于胫骨短轴和内侧副韧带。针从内侧到外侧向IMGN方向内插，靠近膝下动脉，位于胫骨内侧髁与其干交界处内侧副韧带的下方(图六)。
6. 膝下外侧神经(ILGN)：膝下神经(ILGN)是会阴总神经的分支，为膝关节外侧提供感觉神经支配。膝关节弯曲，髋关节内旋转，使外侧膝关节朝向超外侧。USG探针位于胫骨髁外侧缘，位于胫骨短轴。ILGN位于膝关节外侧线，外侧副韧带下方，或在外侧冠状韧带附着处附近的胫骨外侧髁，并与膝下外侧动脉并排插入针向外侧副韧带(图V)。
在超声引导下，22G 50毫米SonoPlex Stim套管(美国佐治亚州帕垃圾医疗系统L.P.)向神经推进。神经刺激器NS-100 (INMED设备私人有限公司，Akota路，Vadodara，印度) 也被用来刺激50赫兹电流<0.5mV的膝神经供应的膝关节区域的感觉。在神经周围注射1.5~2ml2%利多卡因，超声影像下观察到其被包围。如果阻滞导致超过50%的疼痛强度减少超过2小时休息，在运动和步行5分钟，它被认为是成功的。如果连续两次阳性诊断膝神经阻滞，每隔3周给予治疗性神经松解术。
治疗性膝神经阻滞或神经松解术：治疗性神经松解术与诊断性膝神经阻滞相同。然而，我们不是使用2ml 2%利多卡因进行神经松解，而是使用0.5-1ml含有50%乙醇的溶液的0.25%布比卡因。在少数情况下，少部分患者需要加用0.5或0.75毫升2%利多卡因，因为在注射酒精时可能即刻出现严重疼痛。术后观察患者即刻疼痛缓解情况及近期并发症，观察时间为3小时。所有患者均于术后第二天出院。
评估：对患者进行6个月的随访，分别在手术前，神经松解术后1、6个月分别用数字评分量表(NRS)测量患者在休息、运动和步行5分钟时的疼痛强度。采用牛津膝关节评分、WesternOntario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)评分测量肢体疼痛、僵硬度和功能。生活质量评定采用SF-36问卷调查。数值评分量表为11分量表描述疼痛的线性范围，0分(无疼痛)到10分(最严重的疼痛)。牛津膝关节评分为12分自填问卷，每项评分为0分=最坏症状/结局，4分=无症状/最佳结局。WOMAC量表为24分量表，分别有5项疼痛评分、2项僵硬度评分和17项生理功能评分。
统计分析：将社会科学统计软件包(SPSS17，SPSSInc.，芝加哥，伊利诺伊州)用于统计分析。变量表示为均值和标准差。采用配对t检验分析神经松解术的疗效，P值<0.05表示差异具有统计学意义。
结果：人口学特征：患者平均年龄64.5±5.19岁。有三名男性和一名女性患者。有趣的是，所有患者均为肥胖，平均BMI为31.83±2.0。膝关节疼痛时间长，平均(51.0±7.74)个月。2例Kallegren和Lawrence级为骨关节炎分级为3级，另外两例患者为4级。3例患者右膝疼痛，1例左膝疼痛(表一)。
药物治疗：他们定期服用扑热息痛和抗神经病药物，止痛率可达10-15%，但仅持续数小时，并偶尔给予NSAIDS，疼痛缓解达 20%(表一)。
先前的治疗：所有的病人都曾接受过保守治疗，包括物理治疗和其他治疗选择，如膝盖支撑，改良鞋等，但缓解的效果微乎其微。此外，还接受了微创选择，如关节内注射类固醇、Synvisc-One、富含血小板的血浆和膝射频消融。仅在透视引导下对三条神经行消融治疗。
疼痛强度：神经松解使疼痛强度(NRS)明显改善，并持续6个月(P值<0.05)(图VII、VIII、IX)。所有患者在休息1个月后疼痛强度减轻50%以上，而在运动和行走时，50%以上的患者疼痛依然得到缓解。6个月时，50%的患者在休息和运动时的疼痛强度有50%的缓解，而步行5分钟时只有30%以上的缓解。
身体功能和僵硬度：牛津膝关节评分从基线的7.75±1.25显著提高到1个月和6个月的20.75±1.70和18.25±0.95(P值<0.05)(图X)。WOMAC评分从基线的77.75±4.34提高到术后1个月和6个月的56.25±3.09和52.00±2.16(P值<0.05)。
生活质量：SF-36量表测量的生活质量也有所提高。生活质量躯体健康领域由术前的27.22±6.95提高到神经松解术后1个月和6个月的47.12±2.63和51.27(P值<0.05)。心理健康水平从基线的35.35±3.30提高到1个月和6个月的52.45±1.82和54.02±2.59(P值<0.05)。
并发症和不良事件：任何患者均未观察到重大的即时或延迟并发症。尽管1例患者出现了感觉减退，另一例出现了麻木，但这两种症状都没有给患者带来很大的不适，并在6个月内痊愈。有趣的是，没有病人抱怨术后疼痛增加、痛觉过敏等不良反应。
讨论
在我们的病人中，神经松解术使患者在休息、运动和行走时的疼痛强度有了明显的改善，并持续了6个月。术后功能和关节僵硬度均有明显改善，6个月后仍有改善。所有这些都可使生活质量持续6个月以上的改善。
在以往的研究中，射频消融术只对三条膝神经进行了射频消融。SMGN、SLGN和IMGN6-11。有趣的是，膝关节由股、腓总、隐、胫骨和闭孔神经的其他几个分支提供。很明显，先前使用三条膝神经射频的研究可能未能阻断关节的大部分神经供应。最近有一些研究表明，膝关节的神经供应与其解剖位置有很好的描述。这些研究中，StanleyK. H. Lam等人介绍了阻断7条膝神经供膝关节的方法17，18。应用此技术，我们还阻断了膝中神经 (MGN)、外侧韧带神经(LRN)和外侧膝下神经(ILGN) 12。我们避免了阻塞膝后神经丛(PGN)，因为它靠近胫神经。与我们的研究相比，在先前的研究由于没有阻断膝关节的神经供应，许多患者的疼痛未得到缓解。在我们的研究中，我们阻断了另外三条膝神经，这使得晚期OA患者获得良好而持久的疼痛缓解。
早期的研究大多使用透视技术进行，这种技术依赖于膝神经相对于骨的解剖位置，而在所有情况下都可能是不准确的，因为骨和膝神经分支之间的关系可能会有变化。最近有许多研究使用了超声引导，研究发现使用超声引导可以更好地显示神经，而且也不太可能发生神经、血管损伤9-11。与超声技术相比，透视技术损伤血管的风险更高。有趣的是，随着多普勒技术的进一步应用，超声显示血管的安全性进一步提高13。
膝神经是仅供膝关节的感觉支，因此没有运动损伤的空间，利用超声可以实时观察神经、穿刺针和注射神经溶解剂时对周围结构的溢出作用。同时，由于注射是在实时使用超声，可以控制神经溶解剂的播散。虽然，有一个病人有麻木症状，另一个病人抱怨感觉不足；但并没有引起很大的不适，并在6个月内得到痊愈。此外，使用超声可避免对膝关节周围的关节和其他非关节结构造成损害，这使我们能够更准确地显示神经，帮助我们确定针的方向，因为注射是在平面内进行，注射技术的实时可视化帮助我们避免神经性药物溢出到附近的结构。
虽然在文献中很少描述周围神经消融的并发症，如反应性神经炎、神经瘤形成、去神经支配性疼痛、痛性感觉缺失等，但在我们的研究中没有发现这类并发症14 15。
Franco等人还发现，膝神经与骨骼的关系存在很大的变异性，在透视引导下正常的常规RF可能并不有效，可能需要5-7个横向RF来覆盖所有的神经。传统的射频消融技术使我们在消融神经时如履薄冰。因此，使用USG可以直观地显示六条神经，并以更有效的方式消融。最后，在我们的研究中，我们不得不使用另一种易于获得的新型试剂来产生与RF相同的结果。
膝神经的化学神经松解术不需要像射频消融那样昂贵的设备，而且在资源有限的情况下也是有用的，因为它只需要一个无菌的环境和一个好的超声仪。
我们研究的局限性：这是一个回顾性的病例系列，研究纳入的患者较少，随访时间为半年。
结论：超声引导下酒精神经松解术是治疗膝关节骨关节炎患者因共患疾病而不愿手术或不能手术的一种安全有效的替代治疗方法，且可持续6个月以上的疼痛缓解。但是这需要更大的随机、双盲、对照、大样本和长时间随访研究来进一步证实
图一
图二
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