抗栓治疗篇。
近日，美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布了急性缺血性卒中早期管理指南。为此，苏州大学附属第一医院副院长、国家示范高级卒中中心苏大附一院脑卒中中心主任方琪教授，苏州大学附属第一医院神经内科胡小伟副主任医师翻译了最新版本。
这份指南更新了不少内容，值得神经科每一位医生关注，大家快来一起学习吧！
由于指南过长，将以3篇文章发布，本篇文章主要提供《抗栓治疗》相关指南。
在阅读指南前，大家先复习一下这2个表格的内容：
表1 推荐类别Class of Recommendations (COR)
I类推荐(强烈推荐)
获益>>>风险
Ila类推荐(中等推荐)
获益>>风险
IIb类推荐(弱推荐)
获益≥风险
III类推荐
无获益(中等不推荐) 获益=风险
III类推荐
有害(强烈不推荐)风险>获益
表2 证据等级Levelof Evidence (LOE)
A级证据
高质量证据
B-R级证据
中等质量证据(随机对照试验)
B-NR级证据
中等质量证据(非随机对照试验)
C-LD级证据
数据有限
C-EO级证据
专家观点
《抗栓治疗》指南
■非心源性栓塞的脑卒中
1
对于非心源栓塞的AIS患者，推荐使用抗血小板药物而不是口服抗凝药物，以减少卒中复发和其他心血管事件的风险。
I A
为了更清晰起见，推荐从二级预防措辞中改写。 COR和LOE不变。
2
对于非心源性栓塞AIS患者的早期二级预防，应根据患者的危险因素概况、费用、耐受性、药物的相对已知疗效以及其他临床特征，对抗血小板药物的选择进行个体化。
I C-EO
为了更清晰起见，推荐从二级预防措辞中改写。COR不变。修改LOE以符合ACC/AHA 推荐分级系统。
3
对于服用阿司匹林时有非心源性栓塞AIS的患者，尚不能确定增加阿司匹林的剂量或改用其他抗血小板药以在预防卒中复发中获得更多益处。
II B-R
《二级预防》修订的推荐。
在患有非心源性栓塞缺血性卒中的患者中，阿司匹林的治疗益处在很宽的剂量范围内相似，但出血风险随剂量增加而增加。在卒中时服用阿司匹林的患者中，改用其他抗血小板药或联合治疗的益处尚不确。
SPS3 RCT研究发现，在近期发生小血管性事件或腔隙性卒中时服用阿司匹林的患者中，与安慰剂相比，在阿司匹林中添加氯吡格雷没有益处。但是，从发病到参加SPS3研究的中位时间大于40天，因此卒中后早期双抗疗效可能被低估了。
最近对5项研究的荟萃分析，包括3项RCT和2项观察性登记研究中，在服用阿司匹林的非心源性栓塞卒中患者中，发现改用其他抗血小板药物或联合抗血小板治疗的患者发生重大心血管事件和卒中复发的风险降低。
该分析包括来自轻型卒中或TIA患者双重抗血小板治疗的CHANCE研究中的阿司匹林失败亚组的数据以及阿司匹林与替卡格雷的SOCRATES研究中的数据。但是，纳入的研究之间存在显著的异质性，结果明显是易受无法衡量的混杂因素和偏倚影响的。
4
根据血凝异常和临床分析，可能在初次缺血性卒中后的患者中考虑使用抗凝药物。
IIb C-LD
为了更清晰起见，推荐从二级预防措辞中改写。COR不变。修改LOE以符合ACC/AHA 推荐分级系统。
5
对于在接受抗血小板治疗时患有非心源性栓塞AIS的患者，不建议改用华法林进行卒中二级预防。
III：无获益B-NR新推荐
在WARSS研究中卒中基线时服用阿司匹林的患者中（Warfarin阿司匹林卒中复发研究；n=181），随机分配留在阿司匹林组的患者和改用华法林的患者的卒中复发率没有差异（RR，0.9 [ 95％CI，0.5-1.5]；P=0.63）。
此外，WASID研究的事后分析发现，接受抗血小板治疗的缺血性卒中患者后来被随机分配到华法林组，主要终点事件包括缺血性卒中复发、脑出血或血管事件死亡，结果并无差异。
6
对于非心源性栓塞缺血性卒中的患者，采用三联抗血小板治疗（阿司匹林 氯吡格雷 双嘧达莫）预防卒中复发是有害的，不宜使用。
III：有害B-R新推荐
TARDIS研究（N=3096）是一项多中心，前瞻性，随机，开放标签研究，在丹麦，乔治亚州，新西兰和英国进行了短期三联抗血小板治疗，用于近期非心源性栓塞缺血性患者的二级卒中预防。
卒中症状发作后30天，开放标签治疗组包括阿司匹林 氯吡格雷 双嘧达莫与单独使用氯吡格雷或阿司匹林加双嘧达莫，随访90天，三联疗法对预防卒中或TIA没有益处（6％ vs 7％； HR，0.90 [95％CI，0.67-1.20]；P=0.47）。此外，包括颅内出血在内的所有出血风险显著增加（20％ vs 9％；HR,2.54 [95％CI，2.05-3.16]；P<0.0001）（HR，3.14 [95％CI，1.14-8.61]；P=0.0063）和颅外出血（HR，2.37；95％CI，1.93-2.91；P<0.0001）。
■心房颤动
1
对于大多数患有房颤的AIS患者，在神经系统症状发生后4至14天开始口服抗凝治疗是合理的。
IIa B-NR
《二级预防》修订的推荐。
多中心前瞻性队列研究的1029名AIS患者和新诊断的房颤显示，卒中发生4至14天后开始抗凝治疗，随访90天，卒中，TIA，全身性栓塞，sICH和主要颅外出血的综合预后均较好（在4-14天开始抗凝治疗与<4天比较，HR 0.53 [95％CI，0.30-0.93]）； CHA2DS2-VASc评分高，NIHSS评分高，缺血性病变较大以及抗凝药物类型与不良预后相关。
在一项前瞻性、开放性研究中，60例轻度至中度AIS合并房颤患者（NIHSS评分<9，n=49）或TIA（n=11），在开始起效14天内接受利伐沙班治疗，药物启动后7天内随访到50例，没有出现症状性出血性转化的病例。在基线有出血性转化的23例AIS患者中，有5例表现出无症状影像学进展，而18例既没有临床表现，也没有影像学进展。在基线时没有出血性转化的其余27名患者中，有3名出现了无症状出血性转化。
2
对于有缺血性卒中，心房颤动和冠心病病史的患者，为降低缺血性心脑血管事件的风险，在口服抗凝药中添加抗血小板治疗的用处尚不确定。不稳定型心绞痛和冠状动脉支架置入是特殊情况，在这种情况下可能需要双重抗血小板/口服抗凝治疗。
IIb C-LD
为了更清晰起见，推荐从二级预防措辞中改写，COR不变，修改LOE以符合ACC/AHA 推荐分级系统。
■动脉夹层
1
对于AIS合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，采用抗血小板或抗凝治疗3到6个月是合理的。
IIa B-NR
二级预防修订的推荐。
尽管尚无针对急性颈动脉夹层（CeAD）患者的抗血栓治疗与安慰剂的随机研究，但大量观察性研究和专家意见表明，在急性期开始抗血栓治疗以预防早期血栓栓塞事件是合理的。
CADISS颈动脉夹层研究在英国和澳大利亚的46个中心招募了250名参与者进行了颅外颈动脉或椎动脉夹层的抗凝与抗血小板治疗的开放标签II期可行性随机研究。主要结果是在意向性治疗分析中3个月内动脉夹层同侧卒中或全因死亡率，两组之间无显著差异。严重出血发生率也没有差异。作为II期研究，该研究得出结论，确定的III期研究不可行，这主要是因为两组的事件发生率均较低。其他局限性包括在20％的病例中缺乏放射学确认，平均随机化时间为3.65天，不能反应超急性期的情况。
尽管如此，CADISS研究支持许多先前的观察性研究，结果发现CeAD患者抗凝治疗与抗血小板治疗相比，临床结局无显著差异。此外，在CADISS随访分析中，治疗（抗血小板与抗凝）与夹层动脉瘤（DAs）之间没有关联。
在随访的12个月中，有48例DA患者中有1例发生卒中，而无DA的216例患者中有7例发生卒中（年龄和性别校正后的OR，0.84 [95％CI，0.10-7.31]；P=0.88）。对已发表研究的综述（主要是回顾性研究）显示，DA患者的卒中风险低，证据表明DAs可能预后良好，因此可以考虑药物治疗。
2
对于尽管进行了药物治疗但仍存在明确的反复脑缺血事件的AIS合并颅外颈动脉或颅外椎动脉夹层的患者，颅外血管内治疗（支架）的价值尚不明确。
IIb C-LD
二级预防的推荐修订。
没有针对颅外CeAD患者进行血管内治疗和支架置入术的对照研究。公开发表的文献多为小样本病例系列，个案病例报告和若干系统评价。到为止，对文献进行系统的评价发现31篇已发表的报告（N=140），操作成功率为99％，并发症发生率为1.3％。但是，这些观测数据存在选择和报告偏倚。
对CeAD患者（n=161）进行回顾性分析，比较单独使用药物治疗的颅外血管内治疗（有或没有支架），发现90天结局无差异（校正后OR为0.62 [95％CI，0.12-3.14]； P=0.56）。单独使用药物治疗，CeAD的总体预后和自然病史（包括夹层动脉瘤）都将是有利的。因此，除了药物治疗，尚不能很好地确定颅外血管内治疗和支架置入为CeAD患者（伴有明确的复发性缺血性脑血管事件）带来明显的益处。
■出血性转化
1
对于患有AIS和出血性转化的患者，可以根据具体的临床情况和潜在适应症，考虑开始或继续抗血小板或抗凝治疗。
IIb C-LD
二级预防的推荐修订。
几项观察性研究表明，AIS和出血性转化患者开始或继续使用抗栓药是安全的。在一项前瞻性、开放性研究中，60例轻度至中度AIS合并房颤患者（NIHSS评分<9，n=49）或TIA（n=11），在开始起效14天内接受利伐沙班治疗，药物启动后7天内随访到50例，没有出现症状性出血性转化的病例。
在基线有出血性转化的23例AIS患者中，有5例表现出无症状影像学进展，而18例既没有临床表现，也没有影像学进展。在基线时没有出血性转化的其余27名患者中，有3名出现了无症状出血性转化。
一项回顾性卒中登记分析确定了222例AIS和出血性转化患者。与未接受抗栓剂治疗的患者相比，接受抗栓剂治疗的患者在1个月时发生复合事件（神经衰弱，血管事件和死亡）的频率显著降低（1.6％ vs 11.1％； P=0.041）。 出血性转化后的抗血小板治疗（n=72）和抗凝剂（n=28）均与原始出血性转化的增大或新出血性转化的发展或神经系统恶化无关。因此需要对临床适应症，获益和相关风险进行个体评估再决定用药。
专家简介
方琪教授方琪，男，苏州大学附属第一医院副院长，国家示范高级卒中中心苏大附一院脑卒中中心主任，教授，博士生导师，江苏省医学重点人才，江苏省科教强卫创新团队领军人才，江苏省“333工程”科技带头人，江苏省“六大人才高峰”培养对象，姑苏卫生重点人才。
国家卒中急救地图工作委员会秘书长，中华医学会神经病学分会全国青年委员，中华医学会神经病学分会遗传学组全国委员，江苏省医学会微循环分会主任委员，江苏省医学会神经病学分会副主任委员，江苏省医学会神经病学分会肌病学组组长，苏州市神经病学分会主任委员。任国家脑卒中中心管理指导委员会副秘书长，国家卫计委脑卒中防治专家委员会委员，国家卫计委脑卒中防治专家委员会血管病急诊委员会副主任委员，国家卫计委脑防委中青年专家委员会副秘书长；中国血液流变学杂志主编，中国神经免疫学和神经病学杂志编委，卒中大查房杂志常务编委。本文首发：医学界神经病学频道本文作者：方琪教授、胡小伟副主任医师
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