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.11.14
前言
在中华医学会第二十二次全国眼科学术大会的“斜视与小儿眼科继教第三单元”专题发言中，来自南京医科大学第一附属医院的刘虎教授为我们带来了《间歇性外斜视的治疗》的主题演讲，下面是刘教授演讲的主要内容。
刘虎
医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师
南京医科大学第一附属医院眼科副主任
现任中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组副组长
中国医师协会眼科医师分会斜视与儿童眼病专业委员会副主任委员
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前面的话
间歇性外斜视有两面性，有时候眼位是不正的，有时眼位是正的，眼位正的时候就如正常的孩子。正因为具有这样的两面性，给我们的治疗带来很多的困惑、难度，比恒定性斜视更具有挑战。就如刚刚赵院长所讲的，在所有的斜视里面，间歇性外斜视是对孩子视功能影响最小的一种斜视。假如我们做了手术之后，一旦发生了过矫，就会出现续发性的内斜视，内斜视比外斜视对孩子视功能的影响更糟糕。因为发生内斜视之后，是用它别侧视网膜的一个点与黄斑区打架，因为这个视网膜的分布是不对称的，所以更容易导致弱视。换句话说，间歇性外斜视一旦处理不恰当，导致续发性的内斜视，给这个病人带来的后果以及我们的治疗，可以说得不偿失。
我们现在回顾来看，7月8月无论是我们的门诊还是手术，我们做的最多的，我个人统计还是间歇性外斜视。还有一个统计，间歇性外斜视随着随访时间的延长，他的成功率是越来越低的，统计说做了3年的手术统计，成功率大概只有55%-60%左右。这个数据告诉我们，我们在外斜视的治疗方面，一定也有着很多的问题，这也促使我们对间歇性外斜视要加强研究，要从机制、发病的原因、对治疗的选择，都要进行深入的研究。
今天给大家汇报的是间歇性外斜视的治疗，特别希望能找到更多更新的方法带给大家。我们也有查很多这方面的文献，但是进展赶不上我们讲课的频次，目前更多的是复习现有的方法，希望能给大家的工作带来帮助。
间歇性外斜的诊断相对是比较容易的，间歇性外斜视治疗一旦诊断明确之后，治疗一般分为两块，一块是非手术治疗，一块是手术治疗。
01
非手术治疗
非手术治疗无非就是这些方法。第一个就是矫正屈光不正，第二是是负镜加，还有一个是视觉训练。无论是斜视还是弱视，第一步都是需要矫正屈光不正。有时候在临床上会遇到，这个病人都要做手术了，但是一看病人却从来没有做过散瞳验光。你对他屈光了解不是很清楚的话，无论是外斜还是内斜，你的处理一定带有很严重的瑕疵或错误。所以第一步是矫正屈光不正。我们也看到部分近视的病人，你给他戴上了矫正眼镜，外斜出现的频次会远远降低。
第二个呢，尤其是视光学的一些专家，他们说采取负镜加的方法去控制间歇性外斜视，显性的这种外斜视出现的频次。他们有两篇文章，一篇是英国的，一篇是香港的。他们说负镜加可以在原来近视的基础上，最高加到200度甚至是400度，有助于控制他的眼位。在临床使用的时候，会面临很大的问题，这个病人他有间歇性外斜视同时有近视，你给他戴了过矫的眼镜，一年之后家长来，说孩子近视度数加深了，家长就会抱怨是不是给孩子戴了一副错误的近视眼镜，让孩子的近视度数加深了？但是在刚刚提到的两篇文章里，他们说间歇性外斜视的病人采用负镜加的方法，是没有加快近视的进展。我们最近也有做一项比较大型的研究，也在观察这个事情。因为中国有跟国外不一样的情况，很多近视的孩子都在戴角膜塑形镜。带角膜塑形镜的孩子对于间歇性外斜的控制与戴眼镜的又有什么区别？
还有一个方法就是采用视觉训练的方法。这些训练包括部分遮盖、三棱镜、辐辏训练、脱抑制等等。大家最熟悉的方法就是做辐辏训练，就是让间外的孩子回去练斗鸡眼，但是练斗鸡眼只对一种间外是有帮助的，就是辐辏不足型间歇性外斜视。
无论是视光领域还是眼科领域，都对非手术治疗有个结论，这种方式的有效性难以确定，无法取代手术。但是对间外是有一定帮助的，例如对以下几种情况是有帮助的。第一种是术前改善知觉条件，避免抑制的加深；还有一些是术前辅助；另外对于不能耐受手术的患者，可以采用一些光学的方法，帮助患者控制症状，减少间外出现的机会；还有就是高AC/A患者避免术后过矫；以及一些小度数外斜视也可以采用非手术的治疗方法。但是他们的有效性是难以确定的。外斜更多的希望是通过手术的方式解决，内斜更多的是手术之前对于屈光的矫正，刚刚赵院长也说了，完全屈光调节性的内斜视，通过戴上消除高度远视的眼镜，就可以解决问题。那么，这种完全屈光性调节的斜视对高AC/A也可以通过戴镜解决，看远的时候足矫。
02
手术治疗
手术时机
间外有时候是一个显性的外斜，有时候是正位的，所以给手术时机带来了很多的挑战。你们也看到，王利华教授的团队，针对间歇性外斜的手术时机，在做一些很好的研究。
手术时机，说起来容易，就是在尚未形成恒定性抑制的时候就给他做手术。这句话在临床操作的时候非常难，不知道怎样去探索。方法有很多，说你可以查同视机，查他抑制的程度、深度等，然后让家长观察孩子外斜出现的频次等。家长一句话就问回来， 你叫我在家怎么看啊？你怎么回答？难以回答。所以我们最近有一个往转化方向走的研究，就是在他眼镜上加一些东西，来反映他一天中到底有多少时间出现了显性的外斜，很快就可以有一个东西去帮助解决这个问题。
那么手术的最佳时机，就是尚未形成恒定性抑制和异常视网膜对应的时候。检查的方法包括很多，王利华教授讲课的时候简单介绍，他们通过远立体视的方法去判断间外是否需要手术。围绕着这个时机，有各种评分、量表等等，方法很多，就说明了每个方法都有缺陷。方法一少或者只有一个的，就是表明这个问题解决了。方法越多，就表明这个问题还没有解决。所以这也是间歇性外斜视面临的一个比较大的问题，到底什么时候做手术？
术前检查
到底什么时候做手术，首先考虑到一个年龄的因素。刚刚赵院长也介绍了，年龄很小3岁以下的孩子，有间歇性外斜视，究竟做不做手术？这面临着很多大争议。因为年龄小的孩子，第一检查不配合，第二你做了手术之后将他弄成过矫了，那么做过手术对他的影响比没做过手术的还要大。所以对于小的孩子特别是检查不配合的孩子，对于手术时机的把握，还是需要适当的推迟。因为对于间外有一部分病人是可以自愈的，约占10%。还有10%-15%的病人，终身是间外。大部分的75%的病人，观察他的自然病程的话，很多都是变成恒定性外斜视。
这是JAAPOS杂志的封面。这个杂志的封面在说什么呢？关于什么时候做观察，什么时候做治疗？它也没有具体的量化的指标。很多基层的医生，需要的是你教我怎么做，但真的没有这样一个标准，它需要的是一个综合的评估。这篇文章最后说的一句话是，趋势是最重要的。趋势是什么呢？它需要很多知识的积累，经验的积累，教训的积累。
手术设计
还有一个就是手术的设计。手术的设计与间外的分型是密切相关的。间外有四种类型，外展过强型、假性外展过强型等等。它的方法有双眼外直肌后徙术、双眼内直肌缩短术等等，到底是哪些病人适合这些手术方法，它们远近的效果怎样？因为斜视的病人不仅是改善外观，更多是是解决双眼视功能，不仅解决双眼视功能而且解决所有注视方向的双眼视功能，不仅解决所有方向的双眼视功能，还希望能够长久稳定的解决双眼视功能。有些手术方式的选择，短期看还是挺好的，但是长期看会出问题。前两天看到的一个病人，他说在医院做完手术，第二天医生就叫我回家了，结果在他回去的火车上，小孩子的眼睛又斜了。所以还是需要能够长久稳定并且解决所有注视方向视觉功能的手术方式。
对于间外手术，我们回到了以前，就是更多希望的选择对称手术，长期的观察，发现对称手术的效果比退肌手术的效果会更稳定。当然也有一些研究，在观察间外手术后的稳定与哪些因素有关系。香港的医生他们发了一些文章，就是关于间外术的眼位漂移方面的。还有大角度外斜视怎么做，超过50PD的，下面有一些数据，包括成功率有残余的一些手术设计的方式。
间外我们知道属于共同性斜视的一种，但是在共同性斜视里面还有可能存在着非共同性，这种非共同性不仅表现在垂直方向上，也有可能变成AV型斜视，AV型斜视既不是共同性的也不是非共同性的，它是介于两者之间的一种特殊性的斜视。还一个需要注意的是，这种非共同性还会表现在水平方向上，正前方注视。间外里面有三种情况特别容易出现，所以有点过矫。第一种情况就是刚刚介绍的AC/A，我们有教训，就是小孩子做间外，手术量不大，结果第二天早上就给你斗鸡眼，角度还蛮大的，家长很生气。结果我们一查，孩子高AC/A，AC/A是10 。第二种情况容易过矫的是，有侧向非共同性，如果你还是按照常规的手术量做的话，也是非常容易有斗鸡眼。第三种情况是高度近视的，如果你按照常规的量去做的话，也是非常容易有斗鸡眼的。第四种情况就是成人。
术后欠矫、过矫的处理
还有另外一种情况就是术后欠矫。间歇性外斜视的远期欠矫的发生率较高。倘若欠矫了，我们不说欠矫说外斜复发，这样我们会变得更加主动。欠矫的原因有很多，手术前的检查不恰当，手术设计有问题等。小于15PD的，我们可以尝试非手术治疗，方法就是用光学的方法维持它是双眼单视。大于15PD的，就需要再次手术。
病人反应最大的问题就是，将外斜做成内斜，就是过矫。过矫有两块，一块就是成人，另外一块就是小孩子。通过相关的数据对比我们发现，病人术后短时间过矫或短时间出现复视小度数的，往往是后来眼位最稳定的。假如是成人发生了过矫，他本来是有双眼单视的，过矫之后这个病人主诉看东西就会很不舒服，病人就会说我看东西是双的。因为成人说得很清楚，并且检查很配合。你第一步首先要查眼位和眼球运动，一旦他出现了眼球运动的异常，这是大事情。因为眼球运动出现异常的话你就要反思，手术过程中有没有问题，有没有缝线的脱落，有没有肌肉的滑脱等。假如出现了明显的眼球运动异常，就要赶快做手术，要探查。如果是成人术后出现这种过矫的状况，有些病人这辈子第一次住院就是看斜眼，本身住院就比较恐惧，术后又有疼痛，看东西又有重影，我们这时候选择遮盖，要把他的眼睛动起来，那些术后的出现是内斜视是假的，一旦把他眼睛动起来，两只眼睛平衡之后，一两周之后，就会发现没有问题了。当然还有一部分病人，手术之后需要戴一段时间的三棱镜。如果成人的斜视度数不大于25PD，就不要做手术。
儿童也是一样的，有眼球运动受限的，我们需要尽快处理。赵晨教授有个报告，是将外斜手术后续发内斜的，当然这个病人首先是全矫戴镜，必要时下加镜，就如刚刚所讲的全矫镜戴上，看远是正的看近也是正的，那肯定有调节因素，眼镜戴上就没事了。假如这个病人全矫镜戴上，看远是正的，看近不是，那就是高AC/A，可以使用下加镜。假如这个病人眼镜戴上，看远看近依然还有内斜，那就糟糕了，你要注意了，这时候我们可以选择给他戴上三棱镜。赵教授的报道，说国外有报道，三棱镜佩戴三年之后，他依然可以把三棱镜拿掉。这就给我们信心，三棱镜我们最近也在继续的使用。但是有一种类型，就是间外合并调节性内斜视的病人，这个处理的时候需要当心。
我们有一个表，当大家遇到间外过矫的时候，可以对大家有所帮助。
03
预后
间外的预后，尤其是手术的成功率，它是有一些问题的，所以这也促使我更多的反思。预后的类型与间外的类型、手术的设计、手术的量是有关系的。
04
小结
我们简单的做个小结
1、间歇性外斜视的自然病程有3个趋势，一个是有好转，还有就是失控以及病情稳定，但影响其结果的确切因素尚不十分明确
2、间歇性外斜视的手术时机并非千篇一律，应综合考虑年龄、融合力、双眼视功能以及社会适应等诸多因素
3、间歇性外斜视手术设计应考虑年龄、外斜视类型、融合力、AC/A值以及是否合并侧向非共同性等
4、适时、适当处理术后欠矫和过矫
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