肥胖患者超声分辨率差如何诊断胆囊疾病？一文入门胆囊疾病MRI

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来源 | 医学界影像诊断与介入频道

作者 | 范则杨

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虽然超声是诊断胆囊疾病的首选，但对于肥胖患者，超声分辨率较差，胆囊及胆道MRI可评估解剖，并提供部分生理活动信息，对于术前评估及术后随访均有帮助。因此胆囊MRI在胆囊疾病诊断及随访中越来越发挥出重要作用。影像科、肿瘤科、感染科、消化科医生的医生均应该熟悉胆囊及胆道MRI。胆囊疾病较常见疾病有胆结石、胆囊炎、胆囊癌，少见疾病有胆道功能性运动障碍、胆囊腺肌症等。

胆囊是位于肝脏后方的梨形囊状结构，位于肝脏IV和V段间的胆囊窝内，有浓缩和储存胆汁的作用，胆囊分底、体、颈、管四部，颈部与胆囊管相连。长约7-10cm，宽约2.5cm，正常情况下胆囊壁厚<3mm，容积约30-50mL，胆汁内的胆固醇饱和后可能结晶析出，导致胆结石形成。

胆囊解剖示意图

三维MR胆管成像

胆囊MRI扫描步骤包括：

T1同反相位、T2、MR胆管功能成像、对比剂增强胆管成像、动态增强T1压脂扫描等。扫描前应禁食8-12小时。胆囊在T2是低信号（黑），胆囊壁在T1是中高信号；正常胆汁在T2是高信号，禁食后胆汁在T1是高信号。但泥沙样结石在T1、T2也可为中高信号。T1压脂动态增强扫描可使胆囊壁、胆管结构清晰，同时可用于观察肝脏及肝内转移病灶。

左图 冠状位T2可见胆囊内少许低信号

右图轴位T1可见少许稍高信号，考虑为泥沙样结石

胆结石

胆结石是最常见的胆囊疾病，发生于10%的人群，大部分无症状，MRI常偶然发现胆囊病变。胆固醇结石在MRI T1、T2均表现为低信号。但胆色素结石可能在T1为高信号，T2仍为低信号。

图 45岁女性，右上腹痛就诊

左图：冠状位T2 可见结石呈低信号

右图：二维MR胆管成像，该层面未见结石

急性胆囊炎

急性胆囊炎是胆结石最常见并发症，常因结石嵌顿胆管出现，胆囊炎时胆囊壁常常增厚＞3mm，严重时可发送坏死穿孔。超声是最常用诊断方法。胆囊炎时，胆囊壁在T2表现为高信号，增厚>3mm，可继发胆周积液，肝组织水肿，此时胆汁在T1也可表现为低信号。

图为81岁男性，丙肝肝硬化患者，低蛋白血症、轴位T2可见胆囊壁明显增厚，为稍高信号

另可见脾大。

图 77岁女性，结石病史，突发右上腹痛、发热，白细胞升高。T2可见胆囊壁增厚，不规则，胆囊壁和周围肝组织水肿

胆囊颈可见结石。

对比剂增强扫描时，压脂序列可见胆囊壁、周围脂肪、周围肝组织强化。如胆囊壁部分坏死，就会出现“边缘中断”。有时虽然无结石，糖尿病患者或胆囊动脉硬化闭塞的患者，胆囊内可见细菌产生的气体，CT容易发现。

慢性胆囊炎

慢性胆囊炎是常见于有症状胆囊疾病，胆囊萎缩，壁增厚。慢性胆囊炎MRI增强扫描时，胆囊壁的增强往往比较缓慢，增强比较均匀，与胆囊癌不同。

图 慢性胆囊炎患者 患者47岁女性，右上腹痛

A为轴位T1、B为T2压脂、C为T1增强动脉期、D为增强门脉期。可见胆囊壁增厚、分层，但未中断。因周围腹膜水肿，胆囊周围A图T1可见低信号，B图T2可见胆囊周围高信号。C、D可见胆囊壁渐渐强化，但周围水肿不强化。

Mirizzi综合征

Mirizzi综合征是一种少见的胆囊、胆管疾病,其特点是胆囊颈或胆囊管结石嵌顿引起肝总管狭窄、梗阻,并发胆囊炎、阻塞性黄疽和肝功能损害。分为单纯肝总管梗阻或2型 、肝总管坏死导致胆囊肝总管瘘等型。

图Mirizzi综合征示意图

MR胰胆管成像可见胆囊颈、或肝总管和胆囊管结合处的结石，肝内胆管扩张，胆囊壁增厚炎症。

42岁Mirizzi综合征患者，右上腹痛、发热、呕吐、白细胞升高、高胆红素血症。

超声提示胆结石和肝内胆管扩张。左图MR胆管成像，可见肝内胆管扩张，肝总管梗阻变细（上箭头），下箭头指的是胆囊管和肝总管汇合部。中图为T2，可见胆囊内和胆囊管内致密结石。右图为T1压脂增强动脉期，可见胆囊壁明显增厚(箭头)。

胆囊腺肌症

胆囊腺肌症是常见非炎性良性病变。黏膜增生肥厚，罗－阿窦(Rokitansky-Aschoff)数目增多、扩大成囊状、穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相连，形成假性憩室。肌层明显增生，胆囊壁显着增厚，囊腔变窄。分弥漫型、节段型和局限型。节段型有时表现为胆囊中部环形增厚，胆囊形态似“沙漏”。弥漫性在增强扫描可见早期粘膜强化，后期浆膜强化。局限型表现为胆囊底部局灶、半月形增生结节。

MR可见肌层增厚，串珠征是特征性表现，指的是T2上胆囊壁内多发高信号致密结节（罗-阿窦）。

图 51岁男性

1为增强CT可见胆囊底局部增厚，轻度强化。

2是T2图像，可见胆囊壁增厚（箭头）和粘膜层稍高信号。

3是增强MR，可见胆囊底仅轻度强化。

4为另一患者，4、5均为T2可见胆囊底增厚，且可见高信号小结节（即罗-阿窦）。

6是T1增强扫描门脉期，可见胆囊壁强化。

胆囊癌

胆囊癌是胆系常见肿瘤，与胆囊慢性炎症有关，常起源于胆囊颈，通常发现时已较晚，预后较差。侵犯胆总管、肝内胆管、肝总管时，可能出现黄疸。癌胚抗原可升高。病理学上主要为腺癌。胆囊癌主要表现为浸润型侵犯肝脏，也有表现为粘膜下占位及黏膜增厚。

无症状胆囊粘膜增厚超过1cm提示该诊断。T2表现为不规则高信号，T1常为等信号或低信号。增强扫描均可见强化，增强早期边缘强化不规则，而慢性胆囊炎其增强后强化规则。部分胆囊癌也表现为粘膜下肿物，常大于1cm。T1上肿物为中等信号，突入胆囊。T2为高信号。增强扫描早期强化，且持续强化，而良性病变往往不持续强化。

图 73岁 胆囊癌患者

左图T2压脂、中图T1增强动脉期，右图门脉期都可见胆囊壁明显不均匀增厚。粘膜和粘膜下层显示不清

可见结石（小箭头）

A图轴位T2压脂，B图T1增强扫描可见胆囊内T1高信号，T2低信号“肿物”，但胆囊壁不厚。C、D为2个月后复查，可见肿物已经消失。提示为泥沙样结石，同时胆囊壁内不光滑，提示炎症。

图 胆囊占位

A图为T1压脂，可见胆囊壁不规则增厚，胆囊底可见占位。T1为中高信号。B图为T2压脂，可见不均匀等信号。C图为T1增强动脉期，可见胆囊边缘不规则，与肝脏界面不清，提示肝脏侵犯。

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