【2024年】精神疾病诱发的失眠：专家共识抑郁焦虑的诊治

失眠和抑郁、焦虑三者之间的关系错综复杂。，40%~92%的失眠症状由精神疾病引发。约70%以上的抑郁患者伴有失眠症状。失眠伴焦虑的患者占20%~30%。

近期中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识出台，指出失眠伴抑郁、焦虑在临床表现、治疗和预后方面与单纯失眠有很大差别，且危害更严重，需要积极处理。

共识介绍了失眠和抑郁、焦虑的主要表现：

（1）抑郁主要表现为情绪低落、兴趣及愉快感下降，严重者有消极观念或自杀行为。

（2）焦虑以持续性的紧张、烦躁、恐惧情绪为主要特征，伴有紧张不安、不能静坐、肢体肌肉紧张等、或表现为腹胀、恶心、呼吸困难、胸部压迫感、心悸等。

对于失眠者，要注意抑郁和焦虑的核心症状

共识指出，临床上如发现有失眠，需询问患者有无抑郁、焦虑症状，因为相对失眠来说，抑郁、焦虑症状似乎危害性更大，因此需有较强的问诊技巧。

应先询问患者的睡眠和躯体症状，由浅入深，充分考虑患者对情绪心理症状的病耻感，尽量避免直截了当地询问其情绪症状。

共识推荐，对于疑诊患者，可使用睡眠日记、失眠量表、抑郁量表（如PHQ9）、焦虑量表（如HAMA）进行评估。

具体的问诊要点及技巧要注意：

（1）是否存在非特异性躯体症状，如头痛、头晕、耳鸣、肢体麻木、颈肩部不适、食欲减退、体重减轻、乏力、心悸等。

（2）询问抑郁、焦虑的核心症状，包括：是否有情绪低落、兴趣下降或缺乏，有无消极念头或自杀行为；是否存在无价值感、自责、绝望感；是否存在紧张、担心、烦躁、易生气、恐惧、坐立不安等情绪和行为；询问上述症状的持续时间，发病前有无心理应激事件。

（2）既往是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统疾病。

（4）问诊时应注意观察患者的表情和动作，如是否有表情忧伤、唉声叹气、动作迟缓、言语缓慢、注意力不集中、主动性减退、手抖、出汗、坐立不安等。

短期失眠伴抑郁、焦虑主要与心理应激事件有关

该共识指出，短期失眠伴抑郁、焦虑主要与心理应激事件有关，应及时处理应激事件，辅以睡眠卫生教育和失眠的认知行为疗法，尽早控制失眠，防止出现不良应对模式而导致失眠慢性化。慢性失眠应请精神科医师会诊或转诊。

对于失眠并存抑郁、焦虑的患者，建议首先选用非药物治疗，如睡眠卫生教育，失眠较严重者，可辅助使用镇静催眠类药物或抗抑郁和抗焦虑药。

睡眠卫生教育要点

根据睡眠卫生教育指南，可给予患者以下宣教：

只需睡到第2天精力恢复即可；

每天同一时刻起床，1周7d全是如此。

规律锻炼；

确保卧室很舒适且不受声音和光线干扰；

确保卧室夜间温度适宜。

规律进餐，不要空腹上床；

夜间避免过度饮用饮料，减少咖啡类物品的摄入；

避免饮酒，尤其在夜间；

吸烟可能影响睡眠。

别把问题带到床上；

在难以入睡时，不要试图入睡；

把闹钟放到床下或转移它，不要看到它；

避免白天打盹。

不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行，需与其他心理行为治疗方法联合运用。

认知行为疗法：对抑郁和焦虑有缓解作用

认知行为疗法帮助患者建立起关于睡眠的积极、合理的观念，建立良好的睡眠卫生习惯，重建正常的睡眠模式和睡眠结构。认知行为疗法治疗需要接受过培训的医师或心理治疗师的参与。对于失眠伴抑郁的患者，接受认知行为疗法治疗可使抑郁缓解率显著升高。

睡眠卫生教育和认知行为疗法对于成人失眠与焦虑具有良好效果，相关研究结果和系统综述表明，认知行为疗法对于失眠合并焦虑的治疗是可行的。

主要的方法包括：认知矫正、松弛训练、刺激控制和睡眠限制等技术。认知矫正是要给患者讲解焦虑的基本知识包括精神症状和躯体症状，使患者思想向积极方面转化，正确认识适度焦虑是人体的正常生理机能。

松弛训练可以改善患者的焦虑心境以及失眠，主要目的是通过放松躯体肌肉，渐渐缓解心理紧张情绪，降低卧床时的警觉性，该技术可作为独立的干预措施用于治疗。

刺激控制也可单独使用，其具体内容是：

（1）在有睡意时上床；

（2）若卧床20 min不能入睡，起身离开卧室做一些简单活动，等有睡意时再返回；

（3）不要在床上做与睡眠不相关的事情；

（4）不论前晚睡眠多长，保持规律起床时间；

（5）避免日间小睡。

药物治疗：不建议镇静催眠药单药治疗抑郁和焦虑

镇静催眠药主要包括苯二氮类药物、非苯二氮类药物、褪黑素受体激动剂等。

共识指出，在早期（一般是开始治疗的4周以内）与抗抑郁药联合使用有一定益处，特别是对有焦虑症状的抑郁患者，但长期来看，联合运用抗抑郁药和苯二氮类药物药物并没有比单用抗抑郁药带来更大疗效，相反，可能会增加一些不良反应。

苯二氮类药物并非抗抑郁剂，不可作为治疗抑郁的主要用药，更不能单药治疗抑郁。

非苯二氮类药物主要包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。可用于治疗睡眠起始及睡眠维持困难。由于半衰期短，次日残余效应较低，一般不产生日间困倦，因此药物依赖的风险较传统苯二氮类药物低，治疗失眠安全、有效，但突然停药可能发生一过性的失眠反弹。尽管不良反应较少，但是单独使用并不会缓解抑郁，因此不建议单药治疗抑郁。

褪黑素参与调节睡眠觉醒周期，可改善昼夜节律失调性睡眠障碍。

失眠伴抑郁首选SSRIs/SNRIs/小剂量米氮平联用SSRIs 或SNRIs，必要时辅以镇静安眠药。

失眠伴焦虑的药物治疗应根据具体病情合理选用。以失眠为主者，选用苯二氮类药物类药物等；以焦虑症状突出者，选用具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药物等。

失眠与焦虑共病者应联合使用苯二氮类药物类/褪黑素受体激动剂和抗焦虑/抑郁药物。

该共识的治疗推荐参考了美国睡眠医学会、欧洲睡眠研究协会、美国内科医师学会、美国精神病协会等制定的失眠和抑郁、焦虑的治疗指南，并检索国内外的主要电子数据库中的相关文献，结合了国内失眠和抑郁、焦虑治疗的临床实践，并经过了专家的充分讨论。

来源：中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识.中华神经科杂志,,53(8):564-574.

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很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次【来源：中国循环杂志】

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