断肢再植预防保健,挤压性断指再植术后护理,在现代都市生活中不断有人患上了断肢再植,断肢再植怎么办,这给人们的生活和身体都带来了极大的危害。【断肢再植,断肢再植怎么办】栏目为你带来断肢再植,断肢再植怎么办,不了解的朋友们赶紧看看吧!早在1903年Hopfner就对3条完全断离的狗腿进行再植,但未得到预期的效果。1953年首先获得动物断肢再植的成功。我国学者屠开元等在1960年作狗断肢再植,5条成功6条失败。临床上,1963年1月我国陈中伟等首先报告成功地再植1例完全断离前臂,功能恢复良好。
1断肢(指)再植术
断肢断肢(指)再植术自陈中伟等(1963)首次在我国第1例前臂完全离断的病人再植成活以来,全国普遍开展了断肢(指)再植术,取得了可喜的进展。随着临床实践的增加,特别是70年代以来,将显微外科技术应用于断指再植,断指再植的成活率由63.7%提高到93.2%,甚至有十指完全离断再植成活的报道,而且再植肢体和手指有一定的功能恢复。但断肢(指)再植是创伤外科的一个新课题,仍存在一些问题,有待解决。 ⑴经肩关节断面的解剖⑵上臂不同断面的解剖⑶经肘关节断面的解剖⑷前臂不同断面的解剖⑸经腕关节断面的解剖⑹掌部断面的解剖⑺经髋关节断面的解剖⑻大腿上、中、下段断面的解剖⑼经膝关节断面的解剖⑽小腿不同断面的解剖⑾经踝关节断面的解剖⑿足部不同断面的解剖 图1断肢再植应用解剖图2手指纵切面图3指横纹与指骨的关系图4手指的伸指肌腱图5手指的屈指肌腱图6手的动脉和神经图7手的背侧浅静脉图8指动脉、神经与屈肌腱鞘的关系图9血管节段性损伤⑴切开皮肤及骨皮韧带,寻找指动脉⑵循近侧指背浅静脉,寻找远侧段⑶呈60°角切开断指近、远侧皮肤寻找指浅静脉 图10找出断指主要血管⑴指骨、掌骨多用克氏针交叉固定⑵长骨骨干锯成l形,用螺钉固定 图11重建骨支架图12分段加压扩张血管⑴指动脉移植修复⑵邻指指动脉移位修复 图13指动脉缺损的修复⑴指背静脉移植修复⑵邻指指背静脉移位修复 图14指静脉缺损的修复⑴中央腱缺损,将侧束交叉缝合⑵侧束缺损,修复中央腱后,将侧束缝于中央腱 图15伸指肌腱缺损的修复 ⑴bunnell 8形对端缝合法 ⑵双十字缝合法 ⑶鱼口式缝合法⑷肌腱与肌腹缝合法 ⑸肌腱一期缝合法 图16肌腱缝合法图17将邻指部分神经移位修复断指神经缺损图18用邻指皮瓣、静脉修复断指指背皮肤、静脉缺损 [断肢(指)的分类]断肢是指四肢大肢体的创伤性离断。断指是指掌指关节以远的手指离断。它们分为两类:1.完全离断伤肢(指)的远侧部分完全离体,无任何组织相连,或只有少量组织相连,而这些组织清创时必须切除者。2.不完全离断伤肢的断面有骨折或脱位,相连的软组织少于该断面总量的1/4,主要血管断裂或栓塞;或伤指断面只有肌腱相连,残留的皮肤不超过周径的1/8,其余血管组织完全断裂,而伤肢(指)远侧部分无血液循环或严重缺血,不缝接血管将引起肢体(手指)坏死者。[应用解剖]1.肢体术者应熟悉四肢的局部解剖,特别是血管、神经的走行,这是断肢再植成功的条件之一。由于四肢解剖的内容太多,难以全面叙述。现将四肢不同断面的解剖关系图示如后[图1 ⑴~⑿]。 2.手指⑴皮肤和骨骼:拇指有2块指骨,即远侧和近侧指骨;其余4指各有3块指骨,即远侧、中间和近侧指骨。骨骼周围除肌腱外,仅有皮肤包裹。手指背侧皮肤薄,皮下脂肪组织少,具有弹性,活动度大,对手指肿胀有一定的缓冲余地。因此,断肢再植时常选指背浅静脉作缝合。手指掌侧皮肤厚,皮肤与骨骼之间有多数纤维组织相连,称为骨皮韧带。骨皮韧带之间充满脂肪组织,故掌侧皮肤缺乏弹性,活动度极小,稍有肿胀即可压迫穿行其间的指动脉,引起再植手指的血运障碍[图2]。手指掌侧皮肤有3条横纹,即近侧,中间及远侧指横纹。除中间指横纹相当于近侧指间关节外,其余2条指横纹不在关节部位[图3]。了解指横纹与指骨的关节以后,临床上可以利用指横纹来判断断指的部位。⑵肌肉和肌腱:手指没有肌肉组织,来自前臂和手掌的肌肉至手指都已成为肌腱。依其功能主要分为2组:掌侧为屈指肌腱,背侧为伸指肌腱。伸指肌腱在近侧指骨背侧形成强有力的指背腱膜,并分为3部分:中央腱条止于中间指骨基底部,两侧腱条承受蚓状肌及部分骨间肌以后,止于远侧指骨的基底,骨间肌的其余部分止于近指指骨的基底[图4]。掌侧的屈指肌腱位于坚韧的腱鞘内,分为屈指浅肌腱和屈指深肌腱。在近侧指骨基底部,屈指浅肌腱分为两股,止于中间指骨的两侧;屈指深肌腱则通过屈指浅肌腱之间,止于远侧指骨的基底[图5]。⑶血管和神经:手指的动脉主要来自掌浅弓发出的4个分支,即指总动脉。在指蹼上1cm左右,指总动脉分为两支指固有动脉,供应手指掌面。由桡动脉分出的拇指主要动脉及示指桡侧掌动脉,供应拇指的掌面及示指的桡侧掌面[图6]。手指背侧的血运由指背动脉供应,但多较细小,且与指掌动脉互相吻合,临床意义不大。断指再植时主要缝合指掌动脉。手指的每一动脉均有2条伴行静脉,但甚细小,缝合困难。手指的浅静脉有背侧和掌侧浅静脉,分别位于手指掌侧和背侧皮下。一般掌侧浅静脉多较细小,且位于骨皮韧带之间,分离与缝合均较困难。背侧浅静脉较粗大,位于背侧皮下,易于分离和缝合。因此,断指再植多缝合背侧浅静脉,以回流血液。指背浅静脉愈近掌部愈粗大,走向也有一定规律性。在近节指骨有2~3支浅静脉,位于指背的桡侧和尺侧[图7]。指背浅静脉愈近末梢愈细小,呈网状,且无一定的规律性。桡侧三个半手指由正中神经分布,尺侧一个半手指由尺神经分布[图6]。指神经与指动脉伴行,动脉位于指屈肌腱鞘的两侧,指神经位于指动脉的掌面[图8]。[适应证]断肢(指)是由创伤所致,但致伤原因和损伤的严重程度不相同,断肢(指)病人的全身情况和局部病理改变也各不相同。因此,再植手术的指征不是绝对的,而是相对的,总的要求是在确保伤员安全的前提下,尽最大的努力为病人保留任何一个有用的肢体或手指,决定断肢(指)是否再植,应考虑下列几个问题:1.全身情况全身情况良好,能耐受再植手术者,应考虑再植。一般说来,引起断肢的暴力往往很大,除肢体离断伤外,极易并发休克及主要脏器损伤。当伤员并发休克和重要脏器损伤,应紧急处理,以抢救生命,断肢(指)可暂时冷藏保存,待伤员全身情况好转,能耐受手术时,再行再植术。反之,如病人休克持续的时间较长,或脏器损伤经过治疗后全身情况不稳定者,应考虑放弃再植。2.局部条件断肢(指)再植的目的不是再植成活,而是恢复功能。这就要求离断的肢体或手指应当具备一定的长度和完整性,特别是对构成肢体功能的重要组织,如骨骼、血管、神经和肌肉等,进行仔细检查,作出判断。⑴骨骼缺损的长度:骨骼是肢体各种功能组织的支架,要求具备一定的长度,不能无限制的缩短骨骼。一般说来,上肢的主要功能是手指的活动,即使骨骼缩短较多,仍可能有一定的功能,比假肢灵活和实用。下肢的功能主要是负重和行走,如骨骼缩短超过15~20cm,即不能适应行走,失去再植的意义。两侧下肢均离断者,相对的不受骨骼缩短的限制。两侧同时再植或移位再植,可互相调节长度,如一侧肢体再植,另一侧可用等长的假肢补偿。手是精巧活动的器官,是人体的外露部分,指骨缩短超过2.0cm,不但影响功能,且不美观。⑵血管损伤的程度:凡血管内膜广泛损伤,估计用血管移植难以解决者,或由于碾轧伤使远侧小血管和毛细血管广泛损伤者,或由于齿轮挤压伤,使远侧血管呈广泛节段损伤者[图9],或由于撕脱伤,使主要动脉的分支广泛撕断者;或断肢(指)直接浸入低渗、高渗或凝固性消毒液中,以致血管内膜损伤者,均不应再植。⑶神经损伤的程度:神经损伤严重,无法修复或重建者,即使再植成活,但肢体没有功能,反而成为累赘。如上肢高位断肢,臂丛自椎间孔抽出,目前尚无有效的治疗方法,不宜再植。⑷肌肉损伤的程度:肌肉是肢体活动的动力,只有具备某些健全的神经和肌肉,才能满足肢体的基本功能。因此,广泛的肌肉挤压伤而失活者,或暴力使肌肉或肌纤维间纵行裂开,并使肌束间的血管断裂,如切除这些肌肉,势必影响肌体功能,而且以后不能用肌腱转移,或吻合血管、神经的肌肉移植重建功能者,不宜再植。3.再植时限众所周知,如断肢(指)缺血时间过长,由于缺氧和其他原因,细胞发生变性,坏死,最后形成不可逆性变性。此时,即使接通血管,恢复血流,断肢(指)非但不能成活,反可因大量代谢产物和毒素的吸收,而引起中毒,甚至死亡。所以断肢(指)血运中断到可以再植的时间,不是无限的,而是有一定的限度,这种限度称为再植时限。再植时限不是绝对的,而是相对的,它与肢体离断平面的高低、离断肢体所含肌肉的多寡,以及是否经过低温保存等有关。一般说来,离断肢体的平面愈高,所含的肌肉愈多,耐受缺血的时间愈短。低温能降低细胞的新陈代谢,减少能量的消耗,耐受缺血的时间也就相对延长。迄今临床上断肢有离断36小时而再植成功的报道,动物实验将狗腿离断后,于0~4℃冷藏108小时,仍再植成功,并恢复功能。但上海第六人民医院报道(1972)114例各种类型的断肢,再植时限在6小时以内的47例成活率为95.7%,10小时以内的37例,成活率为78.4%,10小时以上的30例,成活率为60%,因此,断肢(指)再植应有一定的时限,而且可因各种因素不同而有差别,应根据具体情况进行分析,作出判断。4.断指的特点临床上,断指比断肢多见,断指再植的适应症除上述各点外,还要考虑:⑴手指解剖上的特点是皮包骨,血管、神经细小,只有肌腱,没有肌肉,对缺血、缺氧的耐力最强。因此,其再植时限可比断肢适应较长。⑵手指离断后,出血不多,对全身扰乱较小,不易引起休克等严重并发症,亦极少引起严重中毒等改变;而且随着显微外科技术的发展,断指再植成活率达93.2%。因此,有人主张50岁以下主要功能手指(拇指或4个手指同时离断),在远侧指间关节的近侧离断,均应尽力再植或移位再植。单一手指离断,应根据病人情况,断指的完整性,估计再植后能恢复手指功能者也应争取再植。⑶拇、示、中指的功能重要,无论是多个断指或单个断指只要可能,应行再植或移位再植。⑷远侧指间关节以远的断指,由于血管细小,可直接缝合,或缝合血管再植。[术前准备]1.输液、输血纠正血容量不足,稳定全身情况。2.再植前,断肢(指)应冷藏(0~4℃)保存。3.断肢(指)的近段和远段应摄x线片,了解骨折或脱位情况。4.断肢(指)病人应根据伤情作化验检查,如血、尿常规、离子测定,co2结合力及尿素氮等。5.检查血型,配血备用。6.高位断肢,全身情况严重者,应留置导尿,记每小时尿量。7.破伤风抗毒素1500单位肌肉注射。8.抗生素预防性应用:一般多用青霉素100万单位及庆大毒素8万单位,静脉点滴,每6小时1次。抗生素预防性应用最好于伤后3小时以内开始,持续1~3日。[麻醉]断肢(指)再植的手术时间长,术中要求肌肉松弛,避免血管痉挛。因此多用连续硬膜外麻醉或臂丛麻醉。儿童或上、下肢同时离断者可选用气管内麻醉。[手术步骤及注意事项]断肢(指)再植的手术步骤如下:1.清创术清创是断肢再植成功的基础,细致而彻底的清创是保证伤口不感染、血管缝合通畅,神经功能恢复和减少中毒的重要措施。清创的原则是清除一切异物和污染的及失活的组织,对疑为失活的组织,可暂时保留,待恢复血运后二次清创时决定切除与否。切忌为照顾肢体或血管的长度而勉强保留失活的组织。为缩短手术时间,完全性断肢常分二组,分别处理断肢(指)的近侧段和远侧段,并在清创的同时,找出主要的血管、神经、肌肉和肌腱。⑴一般清创:周围皮肤洗刷、消毒等,见清创术。⑵皮肤、肌腱、肌肉和骨骼的清创,凡皮肤呈暗紫色,皮内出血、或辗轧变薄、或与皮下组织广泛分离,说明皮肤已失去活力,应予切除。如皮下浅静脉未损伤,应保留,以备吻合。凡肌纤维纵行分离、肌肉内有血肿,肌纤维缺乏弹性,夹之易碎,或切割时肌肉不出血,或刺激肌肉无收缩等,均应视为失活,应予切除。因为完全性断肢(指)远侧段的肌肉和皮肤失去血供和神经支配,是否失活的辨认困难,应在恢复血流后,再次清创时辨认。肌腱则根据色泽(正常肌腱呈白色有光泽)、肌腱断端及腱旁膜的完整性来决定。对功能重复的肌腱,可切除功能次要的,而保留功能主要的肌腱。如屈指深、浅肌腱应切除浅肌肌腱,保留深肌肌腱,以减少粘连。切除少许骨端,以清除污染。与软组织相连的碎骨片,应在用生理盐水清洗及1∶1000新洁尔灭液浸洗5分钟后保留。⑶血管的清创:首先找出主要血管。一般说来,断肢的血管较粗大,较易按解剖位置找出。断指的血管细小,应在显微镜下寻找。指动脉位于屈肌腱鞘的两侧,指神经的背侧和骨皮韧带深面,断指近侧端血管可根据动脉搏动寻找,而远侧端则需纵行切开皮肤及骨皮韧带约0.5cm,并逆向翻转,始可找到[图10 ⑴]。解剖上寻指浅静脉多位于指背皮下,在断指近侧段的背侧可见充盈的的指背静脉,而在远侧段由于没有血运,指背静脉不充盈,寻找较困难。寻找的方法有:①在远侧断面的背侧皮下可以见到小红点,即离断的指背浅静脉的开口;②将断指对合,依近端指背浅静脉的走向,寻找远侧指背静脉[图10 ⑵];③用肝素盐水液(12.5u/ml)自远侧指动脉缓慢注入,远侧断面有液体流出处即静脉开口。如用上述方法,仍不能找到指背静脉,可在断指的近侧段和远侧段,各作60°角的z形切口,将三角形皮瓣向基底部翻开[图10 ⑶],在显微镜下极易找到指静脉。注意翻开皮瓣的过程中,勿损伤真皮下静脉。 其次是断肢(指)的灌注,目的是了解断肢(指)血管床的完整情况,冲出代谢产物及小凝血块,以减少中毒和血栓形成。一般,断指用5号平头针插入指动脉,缓缓注入肝素盐水溶液10~20ml。断肢用12~18号平针头插入主要动脉,用手捏住动脉和针头,缓慢注入肝素盐水溶液。如注入无阻力,断肢(指)不肿胀,冲洗液自断面上动脉的分支,静脉的破口和骨髓腔流出,证明断肢(指)的血管床完整,可以再植。冲洗液的注入量以回流液清沏为度。反之,如阻力较大,断肢(指)出现弥漫性肿胀或局限肿胀,断面的静脉和骨髓腔回流不多,或冲洗液自肌间隙或肌纤维间流出,说明断肢(指)的血管床阻塞或破裂,再植可能失败。灌注时应注意:平针头最好自动脉的分支指入,如插入主要动脉腔内,操作要轻柔,正确,以免损伤内膜。注入冲洗液应慢,不能太快,以免压力过大,损伤内膜。了解断肢(指)血管床的完整性以后,以手术显微镜下观察损伤的血管,凡血管壁呈暗红色,管壁有血肿,内膜破裂脱出,或大段血管自近端撕脱,有血栓形成者,均应切除。血管的清创必须彻底,保留任何损伤的血管,势必形成血栓,导致再植失败。⑷神经的清创:神经断端无明显挫伤时,在缝线牵引下,用刀片切除神经断端的污染部分,在显微镜下观察,如神经束突出,束膜完整,束间无血肿,提示是正常神经束,可以缝合。如神经挫伤广泛而严重,或为撕脱伤有大段神经自近端扯出,难以肯定损伤范围者,则清除明显污染部分后,将神经断端互相拉拢,用黑线固定于附近的软组织上,等待二期处理。2.重建骨支架骨支架的重建是软组织修复的基础,只有在骨折有了坚强的内固定,恢复骨支架的稳定性以后,血管、神经等组织的修复才有可能。重建前应考虑污染骨端清创的需要,以及清创后软组织短缩,尤其是血管,神经能在无张力下修复的需要,而缩短骨骼。一般说来,上肢的骨骼即使缩短较多,功能仍胜过假肢。但下肢的骨骼缩短如超过15cm,即难以适应持重及行走的需要。指骨缩短超过2cm,即可影响功能和美观。骨骼缩短后,即可进行内固定。内固定的原则是简便易行,牢固可靠,尽量减少损伤,最好不经过关节。一般,断指和断掌可用克氏针交叉固定[图11 ⑴]。经骨干离断的断肢,可在缩短骨骼时,将断端锯成l型或大斜面,用两枚螺钉固定[图11 ⑵],亦可用钢板与螺钉固定或髓内针固定。经干骺端的断肢,可将骨干端插入干骺端的髓腔相嵌后,用1~2枚螺钉固定。经关节离断的断肢(指),如关节面已破坏,可考虑行关节融合术。 3.重建血管血管的重建是恢复断肢(指)血液循环的关键,不但决定断肢(指)再植的成败,也可影响断肢(指)的功能。断肢(指)血液循环的重建意味着有足够流量的动脉血灌注组织,也有充分的静脉血回流,保持相对的血流平衡。如果此相对平衡丧失,即使血管接通,亦将引起断肢(指)的缺血或瘀血。临床实践证明:为保持动脉供血与静脉回流的相对平衡,防止术后断肢(指)的肿胀,动、静脉缝合的数目以1∶1.5~2为宜。缝合血管前,应将血管深部和骨折端周围的软组织作必要的缝合,以保护骨折端,消灭死腔,减少血管缝合时的张力和提供良好的血管床。同时,在显微镜下再次检查血管清创是否彻底,凡疑有损伤的血管应全部切除,决不能姑息。然后,用显微镊子将血管外膜向血管断端牵引拉,用直剪平断端切除,任其自然回缩,则血管断端有1~2mm呈白色的裸露部分可供缝合。此时,可松开近端动脉的血管夹或气性止血带,观察动脉喷血。如动脉搏动不佳,无喷射出血,多因近端动脉痉挛或血栓形成,应予以排除。只有肯定喷射性出血后,方可用血管夹阻断血流,准备缝合。血管缝合时,检查血管断端的外径是否接近。一般说来,断肢(指)原位再植时,血管断端的外径大致相似,端端缝合不会有困难。有时可因血管痉挛或肢体缩短,而引起外径不一致时,多可将外径小的一端剪成斜口,或用血管扩张法扩大外径小的一端来解决。缝合方法多用二定点缝合法或三定点缝合法。一般外径2mm以下的小血管,多用9-0~11-0无损伤针线作间断缝合;外径3mm以上的血管,可用7-0~8-0无损伤针线作间断或连续缝合。缝合血管时,应注意:⑴血管痉挛:血管愈小,愈容易发生血管痉挛。一旦发生血管痉挛。应先补足血容量,局部可试用热生理盐水湿敷,或用温热的5%罂粟碱、2%普鲁卡因或6%硫酸镁溶液湿敷。如无效,可用液压扩张,即用平头针插入血管内,注入肝素盐水,分段加压扩张[图12]。此法对管壁无明显损伤,而效果确实。⑵动、静脉缝合顺序:先缝合动脉或先缝合静脉,各有优缺点。实际上随着小血管吻合技术的进步和熟练,吻合一条血管耗费时间不多,因此,无论先缝合动脉或先缝合静脉,至少应缝合1条动脉和1条静脉后,方可恢复断肢(指)的血流,以免失血过多。缝合动、静脉的数目一般为1∶1.5~2。⑶指背静脉的缝合是断指再植的难题,因指背静脉的管壁菲薄,剥离外膜不宜太多,以免伤及肌层,而使管腔塌陷,看不清管口。此外,指背静脉卷缩于皮下,管口不易看清,助手可用肝素盐水对着管口冲洗,由于毛细血管的虹吸作用,静脉管口立即张开,术者即可进针,指背静脉缝合完成后,应将吻合口处的皮肤缝合数针覆盖,以免静脉干燥或损伤。⑷血管缺损的修复:血管彻底清创后,大都有血管缺损,克服血管缺损的方法如下:1)缩短骨骼:缩短的长度以能使主要血管和神经直接缝合,而又不影响肢体或手指的功能为宜。2)凡外径>2mm的血管,缺损长度<2cm,而且又在关节附近,可以用游离血管和屈曲关节,使血管断端直接缝合。凡外径>2mm的血管,缺损长度>2cm,又不能用稍屈关节来使血管断端直接对合时,只有用外径相仿的自体动脉或自体静脉移植,进行修复。一般,2mm以上的自体动脉的来源极少,因此,多用自体浅静脉移植修复。3)单一断指再植时,如有动脉缺损,可视具体情况用切取一侧指动脉移植修复[图13 ⑴],或用邻指指动脉移位修复[图13 ⑵]。如为静脉缺损,可用断指邻近的指背静脉移植修复,或用邻指的指背静脉移位修复[图14 ⑴ ⑵]。多数断指再植有血管缺损时,亦可用上述方法解决,但移植血管的来源,多取自无条件再植的断指。 ⑸恢复血流:当一根动脉和一根静脉缝合完成后,即可取下血管夹,观察断肢(指)的血液循环是否重建。如吻合口远侧的动脉有搏动,断肢(指)的远侧皮色由苍白转为红润,皮温升高,静脉充盈,远侧断面有活跃出血,针刺指(趾)腹有鲜血流出,表示断肢的血流循环重建已获得成功。再缝合1根静脉后,结扎断面的出血点,彻底止血。4.重建肌肉和肌腱恢复血流后,应对初次清创时,疑为失活的肌肉和皮肤再次检查,如确已失活,应行切除。肌肉缝合前,应查明两断面上对应的肌肉和肌腱。断指的伸肌腱应一期缝合,而且应在指背静脉缝合以前缝合。近节断指应缝合伸肌腱的中央部和侧束,中节断指应缝合伸肌腱的中央部和侧束,如中央部缺损,可将侧束交叉缝合[图15]。断指的屈肌腱,如为切割伤,可以一期修复;如损伤严重,清创后肌腱缺损者,不宜一期缝合,应作二期游离肌腱移植术。腕部或前臂下1/3离断,掌侧修复屈拇长肌腱,远侧深屈肌腱与近侧屈指浅肌腱缝合,背侧修复伸拇长肌腱,桡侧腕长,短伸肌腱及伸指总肌腱,其余肌腱可在牵引下切除后任其回缩。缝合方法:肌肉从深到浅用褥式缝合,每针尽可能缝及部分肌腱,以消灭死腔。肌腱的缝合可用bunnell缝合法[图16 ⑴]或双十字缝合法[图16 ⑵]。缝线结扎后,如肌腱断端对合不严密,可间断加缝1~2针。粗细相差较大的肌腱,可采用鱼口式缝合法[图16 ⑶]。对肌腱与肌腹交界处的断裂,应先将肌腱吊缝1~2针,固定于肌腹,再将肌腹包裹肌腱,间断缝合数针[图16 ⑷]。屈指肌腱的一期缝合可用2-0~3-0尼龙线连两根直针进行[图16 ⑸],并应在缝合血管、神经以前进行缝合。修复肌腱时,应注意尽可能不在同一平面缝合。腱鞘断端也应尽可能缝合,以保护肌腱减少,粘连。5.修复神经原则上,断裂的神经应一期修复,这不但有利于断肢(指)功能的重建,而且神经断面的解剖标志清楚,手术方便,效果较好。如神经有缺损,行神经移位术或缩短骨骼,也比二期手术容易。因此,只有当神经严重而广泛挫伤,难以判断切除范围时,才行二期缝合术。对决定二期修复的神经,可用黑线将断端拉拢,并固定于附近的肌肉上,以便二期手术时容易寻找。无论是外膜缝合或束膜缝合,神经缝合应在手术显微镜下进行。只有在显微镜下,才能将神经束的断端比较满意地对合。如神经缺损超过2cm以上,应行束间神经束移植术。断指再植时,指神经应一期缝合,以便尽早恢复断指的感觉,条件许可时,应同时缝合两条指神经。如无条件,对示、中、环指应尽量修复桡侧指神经,而对拇指和小指则应修复尺侧指神经。如指神经有缺损,同侧不能直接缝合,可用神经束移植或神经交叉缝合,即将邻指的部分神经束移位与断指的远侧指神经缝合[图17]。6.闭合创面如皮肤足够,可直接缝合以消灭创面,防止感染。如有皮肤缺损,直接缝合以后残留的创面,可用中厚皮片移植覆盖。如残留创面为裸露的肌腱、骨骼或血管、神经的吻合口,则需用肌皮瓣、筋皮瓣或局部转移皮瓣覆盖[图18]。闭合创面时应注意:⑴避免环绕断肢(指)缝合1周,以防后期瘢痕挛缩,影响回流;⑵指背皮肤缝合时,不要将指背静脉缝入,而且缝合要松,避免压迫指背静脉;⑶断肢创面缝合后应在组织间隙置胶管,以便术后行负压引流。[术后处理]断肢是一种严重的损伤,加上长时间的麻醉和手术,大量的输液、输血,以及损伤反应等因素的影响,术后可能发生各种并发症,危及病人生命或再植肢体的成活。因此,术后处理是断肢(指)再植成功或失败的一个重要环节。1.全身并发症的防治⑴血容量不足:断肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量减少,不但可引起休克,危及生命;而且可因周围血管收缩,引起再植肢体的血管痉挛和血栓形成,导致再植失败。因此,术后应密切观察脉搏、血压、尿量、颈静脉充盈,断指(趾)的皮温、颜色及毛细血管充盈时间等。如收缩压在14.22kpa(100mmhg)以上,尿量>30ml时,锁骨上可见到颈外静脉,断指(趾)红润和温热,毛细血管充盈时间不超过2秒,说明血容量正常。如出现血容量不足,治疗主要是输液和输血,补充血容量,切忌应用升压药,特别是去甲基肾上腺素,以免引起血管强烈收缩,导致吻合口血栓形成。⑵急性肾功能衰竭:对有长时间休克的,或断肢缺血时间较久,有组织变性的,或断肢平面较高,有大量肌肉损伤的病人。在断肢重建血液循环以后,应特别警惕急性肾功能衰竭的发生(表现为尿少、尿闭、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高,血钾增高等)。对此并发症应着重预防;如及时纠正休克,严格掌握断肢再植的适应证,彻底清创,切除一切失活的肌肉,切开筋膜减压,以及术后适当输液,静点速尿,加速有毒物质的排泄,以防止急性肾功能衰竭的发生。一旦发生,则应积极治疗,如限制入量,控制高血钾,纠正酸中毒及氮质血症等。如无好转,继续保留断肢将危及病人生命时,应尽快解脱再植的肢体。⑶预防感染:如前所述,预防断肢(指)感染的关键是彻底清创。再植术后全身应继续预防性应用抗生素。2.局部并发症的防治⑴血液循环障碍:术后应定时观察和记录下列项目:①皮肤颜色及指(趾)腹形态:皮肤及指(趾)甲色红,指(趾)腹饱满,说明动脉供血良好;反之,皮肤及指(趾)甲苍白,指腹干瘪提示动脉供血不足。皮肤颜色青紫,皮纹浅或消失,断肢(指)肿胀,甚至出现水泡,为静脉回流受阻。②皮肤温度测定:常用半导体皮肤点温仪测定两侧肢体同一部位的皮肤温度。一般断肢(指)的皮温常较健肢高1℃~2℃,如断肢(指)的皮温比健侧低5℃~6℃,则肯定有血液循环障碍。③毛细血管充盈时间:用手指压迫皮肤,皮肤颜色变白,移去手指2~3秒内,皮肤较为红润,此为毛细血管充盈时间。如动脉充血不足,则毛细血管充盈时间延长。④断肢(指)改变位置的皮肤颜色:将断肢(指)抬高5~10分钟后放平,一般皮肤颜色应在1分钟内转为红润,如迟迟不变红,说明动脉供血不足。⑤针刺或切开:针刺指(趾)端或在指(趾)的侧面作一小切口,如无鲜血外溢为动脉闭塞;如切开时渗血多,色暗红,皮下组织水肿,提示静脉回流受阻。⑥用doppler血流仪比较伤侧及健侧动、静脉doppler信号的音量大小和振幅高低,来测定血流通畅情况,此法无损伤,可反复探测,而且较为灵敏,是术后探测吻合口是否通畅的一个可靠的方法。根据观察的结果,分析判断血液循环障碍是动脉供血不足或静脉回流障碍,一般并不困难。但鉴别血液循环障碍的原因是血管痉挛或血栓形成,则相当困难。一般说来,血管痉挛常有间断性缓解,血循环障碍的临床表现时好时坏,应用神经阻滞和解痉药物可使症状缓解;而血栓形成的临床表现是随着时间的延长而进行性恶化,对解痉药物毫无反应。术后一旦出现血管危象,分析其原因可能是血栓形成时,应即手术探查,千万不可迟疑,以免坐失时机。⑵断肢(指)肿胀:肿胀多由于静脉回流不好,淋巴管断裂,损伤的局部反应,肌肉缺氧及血肿形成等综合因素所引起,其中以静脉回流受阻为主要原因。除术中争取缝合多根静脉来增加回流外,术后应抬高伤肢(高于心脏平面),以促进回流,并密切观察肢体周径,如有进行性肿胀,应及时作筋膜切开减压术。⑶伤口感染:预防伤口感染的关键在于彻底清创。术后除预防性应用抗生素外,应密切观察伤口。如有皮肤坏死,应及时切除,尽早植皮,以消灭创面。如有血肿,应及时清除。如有脓肿,应及时引流,引流切口应远离血管、神经的吻合部位。⑷功能锻炼:断肢(指)再植的目的是恢复肢体或手指的功能,除术中正确缝合神经和肌肉外,术后早期而适当的功能锻炼,是恢复功能的主要措施。一般术后即可开始被动活动关节,每日3~4次。在不影响骨折愈合的前提下,2周后可逐渐增加活动范围及次数。当神经功能开始恢复时,即应进行主动活动。3.抗凝治疗由于显微外科的进展,小血管吻合的通畅率达100%,断肢再植的成活率已达90%以上。一般认为小血管吻合的成功取决于精确的缝合技术,而非术后的抗凝治疗,只要缝合技术过硬,再植术后不用全身抗凝治疗,仅用一些抗痉药物和抗凝药物即可。常用的药物有:⑴妥拉苏林:25mg,口服或肌注,每6小时1次,持续用5~7日。冠状动脉供血不足和溃疡患者忌用。⑵罂粟碱:60~90mg,口服,每日2~3次,持续5~7日。⑶6%右旋醣酐:500~1000ml/日,静脉滴注,持续5~7日。⑷阿司匹林:0.5g口服,每日1次,与潘生丁25~50mg口服,每日3次,或10mg,肌注,每6小时1次合用,有协同作用,可以使抗血小板凝集的效果更好。另一方面,如血管损伤比较广泛,缝合技术不够精确,或血栓取出术后仍可考虑小剂量短时间全身应用肝素。每次剂量不超过50mg,静脉点滴,每日剂量不超过300mg,持续应用不超过3日。4.高压氧舱治疗断肢(指)再植术后,有下列情况者,适用高压氧舱治疗,持续7~14日。⑴断肢(指)再植术后,缝合的血管通畅,但出现微循环障碍者。⑵动脉痉挛引起断肢(指)供血不足,但吻合口仍通畅者。⑶再植1周后,缝合的血管形成血栓,侧支循环部分建立,但血液循环不佳者。]]
2断指再植术后的运动功能恢复指导
1、术后第5 d起,指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节,每日3h。
2、术后第14 d ,患指在健指的配合下作提拿或挟持沙袋的练习,沙袋重量为50~100g,继续主动运动患手各个正常关节,每日3h。
3、术后第45 d,拔除克氏针,48 h后在康复治疗师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动,被动运动速度以慢为宜,逐渐加大力量,当达到极限角度时,保持10~20min,然后缓慢减少外力,如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大,每日或每周递增。患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用橡皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练指力,每日6h。
4、术后第90d,着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性,如拍球、投球、接球、投环、用匙、用筷、写字及梳头等,并且训练两手协同操作的能力,如打结、解结、打字和弹琴等,每日4h。
3断指(肢)再植术护理
一、现场急救
1、注意伤员的全身情况,如有休克或其他危及生命的合并损伤,应配合医生迅速抢救。
2、做好现场急救处理,止血、包扎。
3、正确保存断离肢体
(1)离体的肢体应用无菌敷料或清洁布类包裹。
(2)转送时间久或炎热季节,应将离断肢体保存在低温环境中。
(3)保持肢体干燥,切忌使用任何液体浸泡。
4、迅速转送有条件进行肢体再植的医院。
二、急诊室处理
1、注意患者全身情况,严密观察体温、脉搏、呼吸、血压生命体征。
2、如患者全身情况稳定,应立即摄远端肢体x线片、配血及送必要的化验检查等术前准备工作。
3、连同离断肢体送手术室施行手术。
4、常规tat预防注射。
三、术后护理
1、病室要求相对无菌,室温保持摄氏 23o~ 25o,湿度 60%为宜。
2、按臂丛或硬膜外麻醉后常规护理。
3、观察再植肢体的皮温、肤色、毛细血管充盈情况,每小时1次
(1)皮温:正常应与健侧相似或略高摄氏1—2o c。
(2)肤色:颜色应与健侧一般红润,皱纹明显,指(趾)腹丰满。
(3)毛细血管充盈时间正常:指压皮肤和甲床后,在1~2s内恢复充盈。
(4)观察伤口渗血情况。
(5)动态观察,把观察的资料详细记录,前后对比,及时发现问题。
4、平卧10~14d患肢略高于心脏水平。
5、保暖,促进血液循环术后可用60~100w照明灯照射再植的肢体,灯距约为30-45cm,24h持续,一般约需2周左右。
6、防止血管痉挛,如有以下情况时需及时处理
(1)疼痛:给予止痛剂,禁用血管收缩剂。
(2)呕吐:镇静止吐。
(3)尿储留:应及时导尿。
(4)便秘:禁用灌肠,可用开塞露通便,或口服泻药保持大便通畅。
7、术后2—3周,可作理疗以减轻患肢肿胀。
四、健康指导
1、患肢保暖。
2、告诉患者术后2~4周经摄片证实骨折愈合,拔除钢针后,即可行主动或被动操练,并教会患者操练方法。
3、定期门诊随访,如有特殊情况,随时就诊。
4挤压性断指再植术后护理
【摘要】挤压伤断指是由于手指被挤压后所致的离断伤, 是损伤性质最为严重的断指之一。临床上常将其列为再植禁忌症,由于组织损伤严重,再植难度大,其中术后护理不当是导致再植失败的重要因素之一。我院1998年2月至2002年10月25例30个挤压性断指进行再植,除1例出现静脉栓塞坏死外,其余各指均成活。
【关键词】挤压伤断指;再植;护理
1.临床资料
本组25例30指,男性18例22指,女性7例8指,年龄16-48岁,平均27岁。致伤原因:均系机器滚轴致伤。单指20例,双指9例,叁指1例。完全离断12指,不完全离断18指。受伤指分别为:拇指5例,食指8例,中指10例,环指7例。受伤平面;┙?指,中节18指,近节7指。
2.术后护理
2.1病室要求
安静、舒适的单人病房室温保持25℃-32℃、 湿度50%-60%,自然光线充足。控制探视人群,室内每日紫外线消毒1-2次,每次30分,禁止吸烟。
2.2体位
患者1-7天严格卧床,平卧位。7-10天后可侧卧,半卧位。患肢抬高,高于心脏水平10-20cm,伤手烤灯保暖,用60-100w罩灯局部照射,照射距离为30-40cm。
2.3饮食
鼓励患者进高能量、高蛋白、高维生素饮食,从半流质过度到流质,少量多餐。多饮水,多进粗纤维食物防止便秘的发生。禁止饮酒、吸烟,忌食辛、辣刺激性食物,以防止血管痉栾的发生。
2.4药物应用
根据术前创口污染情况及细菌培养药敏实验结果应用抗生素,肌注罂粟碱,静滴低分子右旋糖干,口服阿司匹林等抗凝、解痉药物。及时补充液体量防止休克的发生,术后为防止疼痛引起血管痉挛可预防性使用止痛药。
2.5辅助治疗
患肢石膏固定,注意松紧,保持干燥。2周后拆线,去除外固定,在医生和护士指导下进行克氏针未累及的关节主动功能锻炼,4周后逐渐加强再植手指各关节的主、被 动运动。并辅以超短波,周林频谱和中药熏洗等治疗。
3.心理护理
断指损伤对患者心理上是一种严重的打击,常常担心手术是否成功,再植手指的成活率,功能、外观,考虑今后的生活、工作是否会受到影响等而情绪低落,影响疗效。因此,我们对本组患者主动进行了针对性心理治疗。通过关心患者的生活入手,介绍手术方式、经过,介绍同类病例愈后效果,鼓励和促进病人交流,及时了解其疑惑、需求,根据不同个体需求提供心理支持、信息和帮助,以增强个体适应能力。在治疗过程中,最大限度为病员解除疾病痛苦,保持身心稳态,树立其战胜困难的决心,积极配合治疗。
4.术后观察
4.1生命体征
注意观察记录血压、脉搏、呼吸、伤口及皮肤粘膜出血情况。
4.2观察指标
术后正确的观察是挤压性断肢再植成活的重要环节。常用的观察指标有:肤色、指腹张力、弹性、皮温和针刺指端放血情况。由于组织受到不同程度挤压、细胞受损、缺氧,一些毛细血管受到破坏,组织细胞间无法有效进行物质交换再植手指术后均呈偏灰的暗红色,指体明显肿胀,呈ⅱ°-ⅲ°肿胀,皮温较低,较健侧手指低3-6℃ ,4-10小时(平均6小时)后再植指皮温逐渐复升,接近健侧手指皮温。3-7天后肤色逐渐由暗红色转为红润。再植术后1-3天采用放血疗法,一般时间为1次/30-60分钟,放血前用酒精棉球消毒,放血后及时搽净伤口周围的渗血,用无菌纱布覆盖。再植术后早期,指腹张力、弹性由大转小,针刺指端无出血或有少许暗红色血流出,均表示动脉危象;当针刺指端,如放出的第一滴血为鲜红色,则表示血循环良好;如先放出一段暗红色血,再放出鲜红色学,则表示静脉回流受阻。本组有5指出现静脉危象,采用放血疗法后,3指成活,2指坏死。皮温在1次/2小时/1-3天,低与健侧3 –4℃ 以上表示血管危象可能。稳定后改为1次/4-6小时,测量并做好记录。
5末节断指再植失败的危险因素
为了探讨末节断指再植失败的主要危险因素,为提高末节断指再植成活率提供理论依据,回顾了65指末节断指再植,对影响再植成活的危险因素进行单因素和多因素统计学分析。发现在65个再植断指中,8例失败。单因素分析表明,血小板数量增高是再植失败的危险因素。静脉回流方式、伤因、动脉重建、断指保存方式与再植失败有关。多因素logistic回归发现,静脉回流方式、血小板数量是再植失败的独立预测因素。16指采用单纯吻合静脉建立回流方式,6指再植失败,26指采用放血方式进行静脉引流,1指再植失败。23指同时采用两种以上静脉引流方式,1指再植失败。以上结果说明血小板水平和静脉回流方式是影响末节断指再植成活的独立预测因素,加强高血小板患者的抗凝治疗和根据不同伤情决定静脉血引流方式对提高再植成活有一定临床意义。
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