9月10日，朱女士向澎湃新闻反映，丈夫孙先生于今年4月13日因皮肤瘙痒到广西某医院门诊就诊，服用过量药物后昏迷。孙先生遵医嘱在三天内服用了140片雷公藤多苷片，随后出现不适症状，送医就诊。“4月16日抢救入住重症监护室，昏迷15天，5次休克，曾经严重致心跳停止。
（图片来源于澎湃新闻）
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这是一个值得广大医务人员警惕的医疗事故，由于门诊医生开医嘱疏于核对，药房发药疏于查对，最终导致患者十倍剂量服药而中毒昏迷。
虽经多学科会诊抢救，最终把患者从鬼门关救了回来，原本只是普通的湿疹，因医务人员疏于查对，犯了低级致命的错误，给患者及家属身心造成巨大的痛苦和负担，也给院方和自己添了极不光彩的一笔。
临床上，经常见到护士们考查对制度，形式有科内考，二级质控考，三级质控考......可见制度的重要性，“三查八对”是保证医疗安全的一种制度，也是为了防止事故差错一项重要制度。
“三查八对”的内容中的“三查”指备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。
“八对”指姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
核药发药不仅是护士的事，也是药房药剂师的工作。临床上不仅护士需给患者实施治疗处置，医生也需要给患者进行各种置换拔管穿刺等处置。检验师也需要核实标本信息，医技科室更需要准确的为临床提供辅助诊断报告，所以，三查八对不只是护士的事，应是全院医务人员的事。
有医生说，案例中的医生在门诊开错医嘱实属粗心大意，但运气也不好，要是在病房，早就被过医嘱的护士给发现了，就算过医嘱的没发现，摆药发药的两个护士也会发现，不至于酿成大错。
当然，这是一种侥幸心理，病房护士在过医嘱时确实能发现不少“错误的医嘱”，尤其是资深老护士，更是火眼金睛“找茬”高手！
在门诊，没有护士过医嘱把关，医生们应该时刻保持慎独精神严格执行查对制度，以保证患者及自身安全。
在门诊，我曾见过医生开错医嘱，甚至张冠李戴的。
有的患者叫到号还在卫生间，进去就诊的是下一位患者，医生不核对姓名，把病历写到了叫号患者。等患者上完厕所回来跟医生说我过号了，医生才恍然大悟，刚才的病历写错了。有的医生想当然，没有核对姓名年龄等信息。
患者左腿疼，医生开医嘱拍右腿X光，去到放射科，技师实际拍的是疼的左腿，出报告的是医嘱写的右腿，一字之差酿成错。
我在重症监护室八年，几乎每三—六个月就会换一批一线医生（规培、进修的），ICU抢救多，医嘱改得密。我经常听到年轻医生讨论，哪个护士最厉害，一天抓开错医嘱的医生，开用法不对，剂量不对，改医嘱改到头都大。
有的年轻医生则说，我最喜欢跟谁谁谁搭班了，什么都懂，还能帮我们把关，很有安全感。
由此可见，有的医生喜欢依赖护士，开医嘱根本不会多看一眼，“唰唰”一下一大串。今天明明是1床出院，却误把2床的医嘱全部停掉，造成一系列问题，还恶化了医患关系，增加医护人员的工作量。
护士们时刻谨记“三查八对”，做任何操作都要反复核对患者信息，把风险降至最低，但仍有查对意识薄弱的护士时有发生不良事件。
查对制度并非护士的专属，更是所有医务人员的平安福，是患者的保护伞。让我们呼吁：三查八对，人人学会，和谐医患，你我同行。
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