慢性缩窄性心包炎,慢性缩窄性心包炎检查,了解慢性缩窄性心包炎知识,健康生活每一天。今天慢性缩窄性心包炎专栏LUYE14为大家介绍慢性缩窄性心包炎检查,希望您时刻保持警觉!慢性缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化,使心脏舒张、收缩受限,心功能减退,引起全身血液循环障碍的疾病。
1慢性缩窄性心包炎的症状
一、病因
慢性缩窄性心包炎的主要病因是结核菌感染。细菌学及组织学检查证实为结核病变的占30%。约50%以上的病例不能明确致病因素。但许多病例是因为长期抗结核药物治疗,在发生心包缩窄时,结核病变的证据已经消失。因此,人们认为其中大部分病例为结核性心包炎,其次是化脓性感染。外伤性及非外伤性心包积血引起缩窄性心包炎者约占10%。近年来,心脏手术后并发本病者有所增加。
二、病理
缩窄性心包炎主要的病理生理变化是由于缩窄的心包限制双侧心室的正常活动。患病早期,主要表现为心室舒张晚期心脏舒张受到限制,随病情进展,舒张中期也受到明显影响。左心室舒张期间,心室内压快速升高,左、右心室回流血液受阻,静脉压升高,表现为颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸水及全身水肿,有少数病人可出现脾肿大。心排血量比正常略低,每搏量明显减少。在体力活动时或在严重缩窄时,主要靠增加心率来维持每分钟心排血量。在房室沟及大血管根部出现环形缩窄时,可产生相应部位的瓣膜功能障碍的杂音和体征。腹水和周围水肿的程度不成比例是本病的一大特点。腹水产生的机制有以下3点:①肝脏阻性充血,肝静脉回流受阻;②膈肌面的心包粘连影响淋巴回流;③血浆白蛋白降低。
2慢性缩窄性心包炎的治疗
缩窄性心包炎已有显著的临床症状者,经过一段时间的治疗及休息而无好转,其自然预后多不良。大部分病人在保守治疗条件下很难恢复正常活动能力。Somerville W提出:一旦出现慢性缩窄性心包炎的症状及体征。病人在丧失一般活动能力的生存寿命大约为5~。当腹水等出现时,病情进展迅速,特别是儿童。有的病人最终以循环衰竭或肝肾功能不全而死亡。因此,一旦确定诊断,外科手术是根本的治疗措施,切除缩窄的心包,以使心脏逐步恢复功能。术后心功能的恢复依赖于:①选择适当时机手术,在纤维钙化形成之前较易剥离,同时心肌损害也较轻;②心包剥离的范围,是否能将双侧心室表面的增厚心包完全切除。手术宜在病情相对稳定的条件下实施。所以术前应进行充分、严格的内科治疗。结核菌引起的缩窄性心包炎,应给予系统的抗结核药物治疗,在体温、血沉及全身营养状况接近正常或比较稳定后实施手术。
(一)心包剥脱术的适应证与禁忌证
1.适应证
⑴缩窄性心包炎诊断明确,即应手术治疗。
⑵病人情况较差,如进食少,腹水严重,肝肾功能差,血浆蛋白低下,心率在120次/min以上,血沉快等,应保守治疗。病情稳定及情况好转,择期行心包剥脱术。
⑶病情严重,保守治疗无明显改善者,胡秉忠等主张早行心包开窗术,以改善全身功能状况,然后进行心包切除术。
2.禁忌证
⑴老年病人伴严重心、肺疾病,不能耐受手术者。
⑵症状轻微,病情无进展者。
(二)手术前准备
1.全身支持疗法,包括改善饮食,补充营养,低盐及高蛋白食品,补充各种维生素,输注白蛋白,多次少量输新鲜血。
2.除明确为非结核性缩窄性心包炎之外,应抗结核治疗不少于6周,最好为3个月。
3.肝肿大、腹水和周围水肿明显者,酌情给予利尿制剂及补钾,纠正水电解质平衡失调。
4.心率过快者可酌情小剂量应用洋地黄类药物。
5.经过治疗胸水及腹水量仍较多时,术前1~2日应行胸腹腔穿刺放水,腹部加压包扎,以增加肺活量及减轻腹腔内压力,后者有利于膈肌的呼吸运动。
手术前尽可能达到以下要求:①循环呼吸功能明显好转;呼吸困难,端坐呼吸,浮肿、胸水及腹水显著改善或减轻;②饮食状况有所进步;③心率不超过120次/min,实验室检查基本正常,体温正常及活动能力提高;④每日尿量比较衡定。
(三)手术方法
常用的手术径路有3种:①胸骨正中劈开切口;②双侧胸前横切口;③左胸前外侧切口(图1)。
图1心包切除术常用的三种切口A.左侧前外切口;B.双侧胸前横切口;C.胸骨正中切口
1.胸骨正中劈开切口此种手术入路能够充分显示心脏前面及右侧面,易行剥离腔静脉及右心缘部位的增厚心包,术后对呼吸功能影响小。对合并有肺内病变及呼吸功能较差的病例,多采用此切口。其缺点是,左心室膈神经后的心包部分及心尖部分显露较差。有学者认为膈神经后的心包不必切除。
2.左胸前外侧切口经第五肋间隙进胸,右侧需切断结扎胸廓内动脉并横断胸骨,左侧达腋中线。此种切口的优点是单侧开胸,对呼吸功能的影响小,病人状态较差者可以采用。左心显露好。左室及上、下腔静脉显露较差。
3.双侧胸前横切口此切口优点是手术野暴露良好,可兼顾心脏左右两侧,能彻底切除心包,术中有意外发生也便于处理。其缺点是切口较长,创伤较大,术后肺功能影响大。
4.经左胸前外侧切口心包剥脱术病人麻醉后取仰卧位,左肩胛下置一枕垫,左手放在壁下(图2)。沿左侧第五肋间隙,左乳腺下方,作一弧形切口。切开肌肉进胸。胸廓内动脉结扎切断。第五肋软骨靠近胸骨处断开。撑开胸廓显露胸腔。将左膈神经从心包内锐性分离,尽量多带些脂肪及软组织,以免伤及膈神经。在左心室部位切开心包,尽量偏后外侧,选择无钙化区。切口下面有时可见到分层,或有心包积液。但大部分情况下,切开心包即达心肌表面。在心外膜之外找到分层,沿分层进行钝性或锐性剥离并逐渐扩大范围。如增厚的壁层与脏层心包间尚有腔隙,可先切除壁层使心脏搏动初步得到改善,再处理纤维增厚的脏层心包。若心包粘连致密或分层不清,应使用剪刀或刀片进行锐性分离,细致精确地进行解剖。避免强用纯器剥离,以防止心肌创伤及心肌破裂。
图2左前外侧切口手术操作示意图
心包剥离的顺序应沿纵行切口的两侧,向右前方及左后方分离。应尽量成片切除,如发生心肌破裂,可利用已剥脱的心包修补止血。右侧的心包片应分离至左侧的房室沟,上界至胸腺的下方。左侧的心包片上界应分离至主肺动脉干,并将其缩窄环切断,以免引起严重的术后右心室压力过高;下界应将膈肌键以外的增厚心包完全游离或切除;后界尽可能将左心室表现的心包完全游离。在分离室间沟部位时,格外注意勿损伤冠状动脉分支,此处如有钙化应给予留置,在其它部位继续剥离。左心房表面的增厚心包对血流动力学影响不大,剥离时较易撕破,止血困难,不需要强行剥离。尽可能切开松解左心房与下腔静脉附近的环形缩窄,房室沟处如存在环形缩窄应予切断。术中应注意先完全剥脱左心室部位的心包,然后剥离右心室流出道,以防发生急性肺水肿。待心包完全剥离之后,再将心包片切除。重症病人心肌萎缩明显。在剥离心包后,心肌表面颜色较淡,剥离范围应适可而止,心室表面及主要缩窄环解除即可。剥离完毕即可应用洋地黄制剂。手术结束时要彻底止血,心包切除边缘用电凝止血。如有必要可在左心耳或肺静脉置放测压管,有利于术后病情观察。安放两根闭式胸腔引流管。
5.经胸骨正中切口心包剥脱术采用气管内插管全身麻醉。患者取仰卧位,背部肩胛骨区垫高使胸部挺出,胸骨正中劈开。如有胸骨后粘连,应边分离粘连,边用开胸器撑开两侧胸骨。先自心尖部位开始剥离心包。此外心包粘连轻,心包增厚不明显,易于剥离。用刀片逐次划开增厚的心包。增厚的心包与外膜之间常常有一层疏松结缔组织,为正确剥离心包的分界面。切开增厚心包后,可见跳动的心脏向外突出。分离一部分心包后,助手轻轻用钳子提起心包片,术者以左手轻压在心脏表面,可充分显露增厚心包与心肌粘连的程度。如粘连较疏松时,可用手指套纱布或花生米钳予以钝性分离,分离时的用力部位应在心包面上。遇到条索或条带状粘连时,需用剪刀或手术刀片锐性分离。如粘连愈着十分紧密,应放弃原来的分离部位,而在其它位重新切开、分离心包,即先易后难。根据术中病人心功能状态及心包粘连程度决定剥离范围。一般剥离的基本范围:应是心尖部位需完全剥脱;左侧面接近左侧膈神经处;房室沟及下腔静脉入口处的纤维性缩窄环必须松解。剥离的顺序应该是左心室→右心室流出道→房室沟缩窄环→下腔静脉环形束带。
心包机化良好且非常易于剥离者,心包完全剥离最佳。如术中出现心律失常,循环不稳定或心肌颜色发白,心脏扩大,心肌收缩无力,剥离操作需适可而止,主要部位(左、右心室面及下腔静脉缩窄环)剥脱即可。同时应用地高辛及利尿制剂,尽早完全手术,以提高手术安全性。术后必要时给多巴胺等正性肌力药物。
(四)手术并发症及预防措施
1.低心排在心包剥离过程中,由于急性心脏扩张,特别是右心室表面心包剥除后,在体静脉高压的作用下,心室急剧快速充盈、膨胀,产生急性低心排。因此,术中应限制液体输入,左心室解除缩窄后,立即应用西地兰及速尿,在强心的同时,排队过多液体减轻心脏负担。术后12~48h之内,应用多巴胺等儿茶酚胺类药物。如对药物反应效果较差,低心排不能纠正,可使用主动脉内气囊反搏。
2.膈神经损伤左前外侧切口在开始心包剥脱之前,Kirklin JW提出应先游离左侧膈神经,尽可能随同膈神经多保留脂肪及软组织。如损伤膈神经,可造成膈肌的矛盾呼吸运动,影响气体交换。不利于呼吸道分泌物的排出。
3.冠状动脉损伤在分离前室间沟部位时,要格外注意,勿损伤冠状动脉。其分支或末端出血,可缝扎止血。遇到该部位有局限的钙化斑块时,可以留置不予处理,不可勉强切除。
4.心肌破裂对于嵌入心肌的钙化病灶,一般可岛形保留,不可勉强剥除。对于剥离界限不清,严重粘连时,可将增厚的心包作“井”字切开,部分地解除心肌表面束缚。万一发生心肌破裂时,术者用左手食指平压在裂口上,利用游离的心包片缝盖在破裂口的周围,可挽救病人的生命。
(五)手术后处理
1.一般处理常规吸氧,密切观察血压、呼吸、脉搏、心率及尿量变化。注意保持引流管的通畅,如渗血较多者,可适量输血。
2.预防性应用抗生素除常规应用抗生素外,对于结核性心包炎,术后半年至1年内正规抗结核药物治疗。
3.强心利尿术后继续给予利尿药物,减轻钠水潴留,在充分补钾的条件下,给予洋地黄制剂。严格控制液体输入量。
手术效果
1.手术死亡率近年来有所下降,约4%。McCaughan BC报告术前病人的心功能状态是影响手术死亡率的最重要因素。术前心功能为Ⅰ~Ⅱ级者手术死亡率为;心功能Ⅲ及Ⅳ级者,手术死亡率分别为%及%。术前腹水,周围水肿,心脏内压力及低心脏指数的程度对手术死亡率有一定的影响。
2.晚期生存情况Kirklin JW报告手术后5年及生存率分别为84%与59%。McCaughan BC报告5年、及30年生存率分别为84%、71%与52%。影响晚期生存的主要因素仍是术前心功能状态,而与手术入路无明显关系(图3)。
手术后随访时间(年)
图3心包剥脱术后晚期生存率
此外,Kirklin报告,采用胸骨正中切口及左侧前外侧切口,再手术率仅为2%。
3.术后血流动力学变化所有病人在安静状态下,心功能的各项血流动力学指标均正常。约10%~20%的病人在体力活动时,出现轻微的肺动脉压力升高,心排量不能代偿性增加。如心室表面增厚心包剥脱不全,则血流动力学不能较好地改善。McCaughan BC报告大部分病人远期效果较好,几乎全部病人都能达到心功Ⅰ~Ⅱ级(图4)。
图4141例病人术前、术后心功能改变示意图
李法荫等报告缩窄性心包剥脱术132例,手术死亡率为3%。99例随访1~25年,平均8.2年,治愈率73%,症状改善者22%,无明显改善者3%,晚期复发死亡者2%。并提出:心包切除范围,两侧至膈神经前约1cm即可。强调早期手术,病程在1年以内者手术治愈率占80%,病程在1年以上者治愈率仅52%,手术死亡5例中有4例病程超过1年。
3慢性缩窄性心包炎的病因
一、病因
慢性缩窄性心包炎的主要病因是结核菌感染。细菌学及组织学检查证实为结核病变的占30%。约50%以上的病例不能明确致病因素。但许多病例是因为长期抗结核药物治疗,在发生心包缩窄时,结核病变的证据已经消失。因此,人们认为其中大部分病例为结核性心包炎,其次是化脓性感染。外伤性及非外伤性心包积血引起缩窄性心包炎者约占10%。近年来,心脏手术后并发本病者有所增加。
二、病理
缩窄性心包炎主要的病理生理变化是由于缩窄的心包限制双侧心室的正常活动。患病早期,主要表现为心室舒张晚期心脏舒张受到限制,随病情进展,舒张中期也受到明显影响。左心室舒张期间,心室内压快速升高,左、右心室回流血液受阻,静脉压升高,表现为颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸水及全身水肿,有少数病人可出现脾肿大。心排血量比正常略低,每搏量明显减少。在体力活动时或在严重缩窄时,主要靠增加心率来维持每分钟心排血量。在房室沟及大血管根部出现环形缩窄时,可产生相应部位的瓣膜功能障碍的杂音和体征。腹水和周围水肿的程度不成比例是本病的一大特点。腹水产生的机制有以下3点:①肝脏阻性充血,肝静脉回流受阻;②膈肌面的心包粘连影响淋巴回流;③血浆白蛋白降低。
4慢性缩窄性心包炎的鉴别
依据病人有呼吸困难、肝肿大、腹水、静脉压升高、脉压差减小及奇脉,周围凹陷性水肿等临床表现,加上X线检查,心电图及超声心动图等辅助方法,一般可得出正确诊断。
需要与本病鉴别的疾病主要有以下几种:
1.充血性心力衰竭既往心脏病病史,心脏增大,常可存在心脏瓣膜杂音,下肢浮肿明显而腹胀相对较轻。应用利尿剂后静脉压明显下降,而慢性缩窄性心包炎应用利尿剂对静脉压影响不大。
2.肝硬化或肝静脉血栓形成的门静脉高压症均可有肝肿大和(或)腹水。依据临床症状及头部、上肢静脉压有无升高,易于和缩窄性心包炎进行鉴别。此外,门静脉高压症病人行食管钡餐造影检查,可见食管下段静脉曲张。
3.原发性心肌病扩张性心肌病病人体检可见心脏明显增大,心尖搏动向左移位,听诊二尖瓣或三尖瓣可有收缩期杂音。心电图左室肥厚或左束支传导阻滞,或病理性Q波及T波倒置。X线心脏像向两侧扩大,尤以左室明显,搏动减弱,上腔静脉扩张不明显。右室型和双室型限制心肌病和缩窄性心包炎的血流动力学改变及临床表现颇为相似。但限制性心肌病超声心动图检查可有心肌、心内膜特征性增厚和反射性增强,室腔缩小及心尖闭塞等特点可资鉴别。少数病人进行全面检查后,诊断仍难确定时,可重做心包活体组织检查。经左侧第五肋间做一切口,切除一块心包送病理检查。如证实是缩窄性心包炎,即可将原切口扩大进行心包切除术。
4.三尖瓣狭窄其具有特征性的杂音及有关瓣膜损害(主动脉瓣及二尖瓣),颈静脉无舒张早期凹陷,多普勒超声探及三尖瓣舒张期跨瓣压力阶差。伴三尖瓣关闭不全时可产生收缩期颈静脉搏动、肝搏动及全收缩期杂音。
5慢性缩窄性心包炎的预防
应及早进行心包剥除手术,大部分患者可获满意的效果,病程较久可因心肌萎缩和心原性肝硬化,预后较差。如不经手术治疗,病情恶化,少数病例长期带病,生活和工作都受到严重限制。对于由于结核病引起的患者,还需进行抗结核治疗。对于化脓性感染引起的患者,要积极治疗原发感染病灶,明确微生物学相关检查,合理正确应用抗生素。
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