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考点9 肝脏解剖（1分）（助理不需要掌握）
1.肝蒂（Glisson鞘）中有门静脉，肝动脉，胆总管（肝胆管）。
2.肝脏的血流供应：肝动脉（25%）和门静脉（75%）。门静脉20%血液来自脾脏。
考点10 肝硬化
题眼：肝功能减退门静脉高压（大水侧=脾大+腹水+侧支循环）
肝硬化考点
1.病因：病毒性肝炎（乙肝）是肝硬化形成的最常见的病因。
2.发病机制（三大关键词）：肝脏纤维化、再生结节（肝硬化结节）、假小叶。
3.临床表现
代偿期：无特异。
失代偿期：表现为肝功能的减退和门静脉高压症。
（1）肝功能减退：
① 肝病面容、夜盲（缺乏维生素A）。
② 黄疸；
③ 出血倾向和贫血；
④ 肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱（蜘蛛痣）和肝掌。
（2）门脉高压症：
① 脾肿大：脾脏由于长期淤血而大，多为轻、中度肿大。
② 侧支循环的建立和开放（最特异）
最重要的三支是：
①食管与胃底静脉曲张（最主要的）
②腹壁静脉曲张（水母头样）
③痔静脉扩张。
③ 腹水：是肝硬化失代偿期最常见和最突出的表现，可以评估病情。
a.门静脉压力增高（最主要的原因）
b.低蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。
c.肝淋巴液生成过多：
d.继发性醛固酮增多；
e.抗利尿剂激素分泌增多。致水的重吸收。
f.有效循环血量不足。
口诀：低白血，全多尿。
4.辅助检查：
①反映肝功能：血白蛋白降低（白蛋白）
②肝脏纤维增生的指标：血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、板层素浓度增高。
③确诊：肝穿刺活组织检查：发现假小叶形成。
5.并发症
(1)上消化道出血：为最常见的并发症。诱发肝性脑病，死亡率很高。
(2)肝性脑病：为本病最严重的并发症也是最常见的死亡原因。
(3)感染：自发性腹膜炎（革兰氏阴性杆菌）= 肝硬化患者+腹膜炎体征。
(4)电解质和酸碱平衡紊乱:主要是低钾低氯性碱中毒。
6.肝硬化的治疗
(1)一般治疗：肝硬化病人选择高蛋白。
(2)药物治疗：抗病毒、抗纤维治疗（秋水仙碱）.
(3)腹水的治疗
①利尿剂：首选螺内酯（抗醛固酮作用）
②静脉输注血浆或白蛋白。
顽固性腹水的治疗：
①放腹水加注清蛋白
②腹水浓缩回输（感染是禁忌）
③肝颈静脉门体分流术：适用于上消化道出血。
考点11 门静脉高压症（2分/1分）
门脉高压考点
1.临床表现
（1）脾大（2）腹水
（3）侧支循环：食管、胃底血管曲张破裂，呕吐鲜红色血液。
2.治疗
（1）内科治疗：生长抑素止血。用药无效后用三腔两囊管。
（2）外科治疗：
①断流术：贲门周围血管离断术最有效。
手术目的：治疗和预防出血。
贲门周围血管可分4组：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉。
②分流术：常见的是将脾静脉的血分流到左肾静脉。
禁忌症：大量腹水和脾静脉口径较小。
考点12 肝性脑病
题眼：肝硬化+意识障碍
肝性脑病考点
1.发病机制
（1）氨中毒学说：游离的NH3有毒性
氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢。
影响氨中毒的因素：①低钾性② 高蛋白 ③低血容量与缺氧 ④便秘 ⑤感染⑥ 镇静药
（2）假性神经递质学说：假神经递质β-羟酪胺和苯乙醇胺。
（3）氨基酸代谢不平衡学说：肝硬化者血浆中芳香氨基酸增多，而支链氨基酸减少。
2.肝性脑病临床表现
一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常（最早出现的症状），可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍，扑翼样震颤存在，脑电图异常。
三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，扑翼样震颤可引出，脑电图有异常。
四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。
3.肝性脑病的辅助检查
脑电图检查：最主要的诊断，每秒4-7次（昏迷前期）的δ波或者三相波。昏迷期：小于4 次/秒。
4.治疗
（1）一般治疗：限制蛋白质
（2）药物治疗：①乳果糖（或乳梨醇）
②口服抗生素：口服新霉素（注意是口服）、甲硝唑等。
③灌肠或导泻：常用硫酸镁导泻；灌肠禁用碱性肥皂水。
④降氨药物：L-鸟氨酸-L-天冬氨酸、谷氨酸钾（适用于血钾低的）、谷氨酸钠（用于血钠低的）。
⑤支链氨基酸。
考点13 脂肪性肝病
1.机制：甘油三酯在肝脏过度沉积。
2.诊断：B超检查：为诊断脂肪肝重要而实用的手段； 肝穿刺：活检确诊检查方法。
3.治疗：病因治疗，减肥和运动。
考点14 肝脓肿
题眼：高热寒战+肝脏肿大痛 → 肝脓肿
1.细菌性肝脓肿
（1）最主要的是胆道感染引发；
（2）致病菌主要为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌；
（3）主要症状：高热寒战、肝区疼痛和肿大。寒战高热多为最早也是最常见的症状。
鉴别：见下表。
非常重要
细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
症状
病情急骤严重，全身脓毒血症状明显，有寒战，高热
起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则 发热、盗汗
脓液
多为黄白色脓液，涂片培养可发现细菌
大多为棕褐色脓液，无臭味、镜检有时可找
到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片或培养 无细菌
诊断性治
疗
抗阿米巴药物治疗无效
抗阿米巴药物治疗有好转
脓肿
较小，常为多发性
较大，多为单发，多见于肝右叶
（4）治疗
①抗生素治疗：肝脓肿致病菌往往为厌氧菌和需氧菌混合感染，所发需要早期大量应用广谱 抗生素。疗程宜长。
②经皮穿刺脓肿置管引流术。适合单个较大的脓肿。
③阿米巴性肝脓肿：首选抗阿米巴药物（甲硝唑，氯喹，依米）
考点15 肝癌（4分/2分）
题眼： 肝区疼痛+进行性肿大+无高热 == 肝癌
肝癌的考点
1.按起源分类：肝细胞癌我国最常见。
2.按大小分类：微小肝癌≤2cm；小肝癌（>2cm ≤5cm）；大肝癌（>5cm≤10cm）；巨大肝癌>10cm；
3.肝癌最常见转移方式：血行转移。通过门静脉转移。
最常见的转移部位：肝脏本身。
肝癌最常见的肝外转移部位：肺。
淋巴转移肝门淋巴结居多。
4.肝癌辅助检查
1）甲胎蛋白（AFP）：为首选、适用于普查。AFP大于400ug/L并排除其他即可诊断。
2）影像学检查：B超为影像学首选普查。
肝穿刺活检：在B超介导下进行，可确诊肝癌。
CT：定位最敏感：分辨率较高，与动脉造影结合，可提高肝癌检出率。
5.治疗
早期手术切除是首先的最有效的方法。
（1）根治性肝切除，适应征：①单发的微小肝癌②单发的小肝癌③单发的向肝外生长的大肝癌或 巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%。④多发性的肿瘤 ，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。
（2）化疗：肝癌不用全身化疗，只用局部，如经肝动脉区域化疗或介入下栓塞化疗。
（3）放疗：一般情况好，肝功能尚好、肿瘤较局限的才可以做放疗。
禁忌症：肝硬化，黄疸，腹水，脾亢和食管静脉曲张。
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