郭会敏
副主任医师 硕士研究生
新乡医学院第一附属医院
从事妇产科临床及教学科研工作，具有扎实的理论基础，熟练掌握妇科多发病及常见病的诊治原则，擅长妇科良恶性肿瘤，不孕症，宫颈病变的诊断治疗及宫腹腔镜技术，发表论文10余篇，SCI 2篇，参与省部级科研1项，主持市厅级科研1项。
【病例介绍】
患者病史资料：患者，女，50岁，因“绝经2年，阴道流血20余天”为主诉入院。2年前自然绝经，绝经后无异常阴道出血及流液。20天前无诱因出现阴道出血， 妇科检查：外阴阴道（-），子宫如孕3月，活动度可，质软，无压痛，双附件（-）。当地医院诊刮病理回示：子宫内膜样癌，我院病理会诊考虑局灶不除外癌变，建议再次取材送检，患者拒绝再次行诊刮术。入院阴超提示：子宫切面内径约86×66×74mm，宫颈长约25mm，包膜光滑，内膜居中，回声不均，内膜厚约9.4mm，局部与肌层分界不清。盆腔MRI：子宫呈前倾位，形态饱满，宫体前壁肌层增厚，信号混杂，宫腔前部结合带毛糙，增强扫描不均匀强化，宫腔下段见短条状短T2信号影，增强扫描未见强化，提示：考虑子宫内膜癌Ib期可能，子宫颈筛查阴性，血常规回示：HB：97g/L。
术前诊断：拟诊：1、子宫内膜癌Ib期 2、轻度贫血。术中见：无明显腹水，子宫如孕3月，表面光滑，质软，双侧卵巢未见明显异常，双侧输卵管可见结扎痕迹，右侧输卵管结扎近端可见输卵管增粗，质硬，双侧髂外及腹股沟深均可见增大淋巴结。子宫切开后可见病灶位于宫底及左侧宫角处，直径约2.5*1cm，肉眼未见明显肌层浸润，余内膜光滑。术中冰冻回示：子宫内膜恶性肿瘤。
治疗方案：术中行“腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”
术后情况：术后6小时开始进食流质饮食，术后第一天排气，术后第四天拆线出院。术后病理为子宫内膜样癌，II级，侵及深度小于1/2宫壁全层，未累及宫颈，双侧宫旁及其切缘均（-），可见脉管浸润，未见明确神经侵犯，淋巴结无转移。术后第三周再次入院，给予阴道近距离放疗6Gy×5次。
治疗体会：本例患者如术前有确切诊断会更有助于手术方式的选择及操作。患者为绝经后女性，绝经后女性再次出现阴道流血症状，应高度警惕子宫内膜癌的可能，诊刮过程中应注意双侧宫角，如有条件应尽可能的在宫腔镜下活检，提高检出率，降低漏诊率。
子宫内膜癌患者在手术过程中应注意无瘤原则，保证子宫完整取出，避免分块取出子宫。因此，术前应充分评估子宫是否能完整经阴道取出，腔镜手术过程中举宫应轻柔，避免子宫穿孔，取子宫时可套袋取出。根据患者情况，选择合适的治疗方法。本例患者虽子宫大，但质地软，因此考虑可完整经阴道取出，故选择腹腔镜手术。手术治疗目的为切除病灶，明确分期，依据病理结果决定后续治疗方案。
止血防粘体会：术中严格遵守手术操作规范和轻柔细致，减少术中出血，创面局部覆盖防粘材料，术后抗感染治疗，可明显降低腹腔粘连的发生率及严重程度，术后恢复好。
【手术视频】
【专家点评】
潘凌亚
主任医师主任医师博士生导师
中国医学科学院北京协和医院妇产科
中国女医师协会妇产科专业委员会副主任委员
中国医师协会妇产科分会委员
中国医师协会妇产科分会妇科肿瘤专业委员会委员
《基础医学与临床》杂志副主编
《英国医学杂志中文版》编委
《美国妇产科杂志中文版》编委
关于于手术方式的选择。继关于宫颈癌手术治疗的LACC研究之后，微创治疗女性生殖系统恶性肿瘤的手术方式备受争议。但与LACC相平行的LACE研究证明，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌不影响疾病预后。该病例绝经两年，子宫体积86*66*74mm，体积较大，术中采用标本袋取标本，有助于遵守无瘤原则。
关于子宫内膜癌的术后辅助治疗的主要指证，根据NCCN指南有三个主要因素和四个参照因素。三个主要因素包括：1. 肿瘤的临床分期；2.肿瘤的分化程度；3. 肿瘤的组织学类型，是否为子宫内膜样癌，；其中最重要的是临床分期。四个参照因素包括：1.肿瘤的大小，是否大于2公分；2.有无脉管内瘤栓；3.是否累及子宫下段；4.病人年龄，是否大于65岁。按照该病例的术后病理诊断，无主要的预后不良因素。参考因素主要为，1.病灶大于2公分，2.有脉管内瘤栓。NCCN指南对1A期有高危因素的患者建议局部辅助放疗。目前认为，就减少阴道残端复发来说，腔内放疗与外照射效果一样，而腔内放疗副作用少，该病例术后做了五次腔内放疗，符合指南要求。子宫内膜癌与阴道残端复发的相关因素包括，深肌层浸润、累及下端、病灶较大等，这种情况下辅助放疗较好。与远处转移相关的因素包括，低分化、脉管内瘤栓等。综合考虑这些因素，这个病人也可以做3个疗程的化疗。
应重视术前的全身评估对肿瘤病人的重要性，除了对原发病变进行评估以外，一定要仔细评估有无子宫外病变，仅做中下腹CT是远远不够的。子宫内膜癌与宫颈癌最大的区别是，位于宫底的病变，可能通过骨盆漏斗韧带直接转移到腹主动脉旁淋巴结，临床中经常见到子宫内膜癌孤立性的肾动脉水平淋巴结的转移，若术前没有全面评估则很难发现。对于保留生育功能的手术建议做PET- CT，以免漏诊转移病灶。
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