《伤寒论》病病机探讨
黄开泰
（四川省科学城医院 四川 绵阳621900）
摘要：病是中医辨证学说中可规范的内容。仲景对病的规范不是规定脉症，而是从脉症的病机意义实现对病的规范。病病机具体要素的核心构成决定病的基本属性，是疾病分类的依据；而要素关系则反映具体疾病的本质特点和一般的证候规律。病病机对象界有大小之分，有包含与被包含之别，有彼此传变之系，是病在一定时间、空间纵过程的相对稳态，通过证候病机反映出来。把握病病机有利于引导临床辨症向证候病机运动和预测疾病的传变趋向。
关键词 伤寒论 病病机 病病机标识 证候病机 辨症
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病机是中医一切临床活动的中心，凡是研究天地社会和人四位一体交流联系之“气”及其对机体影响的理论，都属于病机范畴，可以分为病机理论基础、基本病机、病病机和证候病机四大层次。[1]证候病机是临床的、个体的，是论治之的。病病机与临床关系最直接，是证候病机的基本构成，是辨证论治的重要内容。从两者关系来讲，“证候不是孤立存在的，一定是病的证候。病与证候，犹如线之与珠，离开病这条线，证候这些珠便离散无归”。[2]“虽然证候是疾病一定阶段的证候，但临床患病大多不是单一的，常在一个病人身上同时存在多种疾病，证候每每成为多种疾病‘合病’、‘并病’的综合体，在这种情况下,病种成了证候的构成要素。” [ 3]故辨病是中医辨证学说的重要内容。临床中医辨病进行病的判断，根本在于病病机的认知和把握，这在《伤寒论》有十分丰富的内容。
1 对病的规范和把握根本在于病病机
何为病？病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，具有相对稳定的临床过程，包含了一个以上证候，[4]主要有三大内容：病病机、病病机标识、一般证候特点。病病机决定病本质，是“具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的、具有相对独立性的病机过程，带有一般、普遍的特点。它勾画了疾病从发生、发展到传变它病的病变规律，不管那种疾病的变化发展的那个阶段所出现的证候，都是在病病机的基础上演变形成的，因此病病机在辨证论治具有规矩准绳的意义，是一种病的规范。” [1]病病机的对象界是疾病在一定时间过程中、一定空间里所发生的内在病变机理的相对稳态，以一定的具有内在联系的相关性症状作为自己的临床证据－病病机标识，是中医辨证内容中可规范的病机单位。不过，“这种规范并不是把症状泛化为证据，而是通过一定症状对病病机作出规范。”[6]
《伤寒论》辨症的过程是在辨病明确病病机基础上形成证候病机的判断。病病机的构成有病因、病位、病性、病形等要素项，而每个要素项又各自包含了多个具体要素，如病因有六淫、宿食、燥屎、饮、瘀等等；病位有表里、经府、气血、三阴三阳等等；病性有寒热、虚实等等。构成病的要素项是相同的，但每个具体病病机的具体要素的核心构成内容、要素关系及病变形态是不同的，这是病彼此区别的内在根据，病规范的基本内容。
病病机具体要素的核心构成决定病的基本属性，不仅是疾病分类的主要依据，而且是界定具体疾病的基本内容，只要其核心构成没有变化，非核心要素虽然发生变化，仍然从属该病的病变范围。如太阳伤寒病病机的核心要素：病因为外感风寒，病性为寒、实，病位为肌表营卫，病形为散漫无形，它们相互作用形成伤寒病（太阳伤寒病、中风病，下面论及），只要这些要素构成没有变化，既便有郁热内起（38条），饮伏心下（40条），也属伤寒病，因为其郁热、饮邪是在伤寒病病机核心要素的基础上发生，属于伤寒病病机过程的随机性变化。太阳伤寒病病机核心要素决定伤寒病属于外感疾病伤寒类的太阳病中的“经证”（“经证”是太阳病邪在肌表的一类疾病的总称，见后）。
病机要素关系是指寒热虚实病性要素之间的标本因果、并列构成、错杂相兼等等关系，反映具体疾病的本质特点和一般的证候规律。并列构成关系是指病病机的寒热虚实要素之间在病的过程中具有同等意义，如太阳伤寒病寒、实的病性要素，是风寒侵袭肌表后，卫阳（气）阻滞营阴遏郁，经隧不通，阳气不能外达温煦肌表所反应出来的基本病机特征。其“寒”是发于肌表的卫阳受阻而相对不足，风寒之邪独甚；其“实”则是营阴郁滞于肌表，卫阳外发但却内郁不达。故伤寒病外有恶寒头身疼痛，内有呕逆、喘而胸满。外邪侵袭人体后，正气要有效抗邪，一是要增加正气的外发量，二是要向受邪部位集趋，即“邪之所在，正气必趋”，从而使受邪之地的正气大幅度提高，以适应抗邪的需要，这离不开经络的调节。[7]可“病邪为患的基本特征是壅滞经络，致经气流通障碍，” [8]并具有寒邪损阳，热邪耗阴的指向性。风寒入侵，卫阳应激增加外发量以适应抗邪的需要，但因经络阻滞难达肌表，不仅导致肌表邪气独甚，营阴郁滞，而且卫阳外趋受阻上逆，故伤寒病恶寒体痛呕逆脉紧同时出现，反映出病性要素－寒、实具有同等重要的病机意义，两者之间是一种并列构成关系，即寒、实在太阳伤寒病的病机过程中同时存在，并列构成，没有寒或没有实，都不是太阳伤寒病。因为寒和实病性是并列构成，所以贯串伤寒病的治则为辛温发汗。卫阳达表受阻是太阳伤寒病病性表现为寒、实并列构成的内在根据，所以仲景始终用麻黄桂枝发而汗之、通达卫阳。也许要问，肌表病位难道不是太阳伤寒病独有的本质特征吗？不是。因为在《伤寒论》的太阳病“经证”中，肌表病位不是伤寒病所独有，太阳病“经证”类疾病的病位要素均为肌表。
风寒外袭肌表，正气应激而卫阳外发可能导致机体的异常变化是非线性的。阴阳表里寒热虚实等是一种抽象的要素，落实到临床具体病人，与具体的藏腑经络、气血津液等等相联系，特定内涵不同。太阳伤寒病病机的特定内涵就是卫阳外发受阻，肌表营阴郁滞，风寒独甚于肌表。用“开、合、枢”理论解释，就是太阳“开”的机制发生了问题，当“开”不“开”而表现出“合”大于“开”的反常现象，因此，畅达卫阳外发之通路，疏散肌表郁滞之营阴，使太阳“开”的机制恢复正常，卫阳通达无碍，营阴畅行如常，令风寒之邪从表而出，是太阳伤寒病的治疗原则。
病机要素的标本因果关系是指谁始动、谁后起，错杂相兼关系是指在病的某一阶段不同质的要素同时出现，主要反映病临床表现的多样性，说明病的一般证候特点。伤寒病的证候表现最常见有五种可能：
⑴卫阳外发、阻滞不畅、影响太阴逆肺而喘。35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”该证不仅阳这个层面的“开”发生问题，而影响到阴这个层面的“开”，使卫阳外发通路双层受阻，反映病位要素由太阳肌表累及太阴肺，故仲景用七十枚杏仁开通太阴肺气，而特别指出服药后“不须啜粥”。这是太阳伤寒病的基本证候。
⑵卫阳外发、升发不及、太阳经输不利。31条：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”此证不仅卫阳外发肌表受阻，而且引起津不外输上润，太阳经脉失养，外周卫阳和阴津都相对不足，故仲景特别点出“项背强几几，无汗，恶风”。这里的无汗，并非表实，而是津亏于表。其津亏和卫阳的相对不足，主要是风寒困表、通路阻碍不达所致，故病性是由实致（表）虚、肌表虚实相兼。太阳伤寒病出现这种情况，于个人体质不无关系，故仲景用葛根汤，以葛根姜枣芍药和胃气生津液，并要求服如桂枝法，啜粥以养津气。
⑶卫阳外发、外邪内陷阳明、太阳阳明合病。32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”该证病位错杂，太阳之“开”和阳明之“合”在风寒外袭的作用下，皆发生不同程度的异常，所以既有“脉浮，头项强痛而恶寒”太阳失“开”之症，又有“必自下利”阳明失“合”之象。
⑷卫阳外发、不达肌表，内郁生热扰心（少阴）。38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”此乃太阳伤寒病中，其“开”的机制遏阻最甚的一种证候，不仅卫阳可能会衰竭于表，出现“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证”（39条）的情况，而且会因卫阳内郁过甚所化之热无外泄之机，出现“不汗出而烦躁”。这种表虚（标）里实（本）的错杂，不是有形燥屎所致，而是外感风寒阻断卫阳外发通路而热邪内郁的结果，需要一举开通太阳外发之卫阳，故麻黄用六两之重，内热用石膏之辛。
⑸卫阳外发、水气内生心下。40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”风寒外感，打乱了卫阳的正常分布，其外发量向肌表集趋，内里相对不足，使水气内生，形成风寒外困太阳肌表，水气内串胸腹肺胃的夹杂证，故或然症状较多。
前面五个不同的证候，病机有共同的核心要素，太阳肌表病位，风寒外袭病因，寒、实病性，而且在肌表寒、实的病性要素呈并列构成关系，所以在治疗上，以麻黄三两桂枝二两为基础，通达营卫，发散肌表。只是38条之证太阳失“开”之机尤甚，麻黄用六两加强太阳开发之力，以救肌表虚衰之卫阳；40条在里卫阳温运不及，桂枝三两并用姜辛以加强内里卫阳温运之力，以助卫阳外发开通外邪出路。从证候的论治中可以看出，在病机要素标本、错杂等等关系中，其比例的大小十分重要，只知病病机核心要素构成，不知病病机具体要素关系中那个具体要素占多大比重，也就是病机要素量的把握，证候病机结论不可能准确，论治不可能丝丝入扣。上述方药用量清楚反映了这一点。
病变形态是疾病反映出来的散、抟形态，简称病形，“可分为有形、无形，以病因、病位作为载体，但无形之中有失和、郁、滞、遏、阻等不同反映状态，有形之中有合、蓄、抟、结、积等不同反映状态，这些不同反映态实质是病因、病性、病位在一定时间内相互关系的具体表现。” [1]病形在一定病因激发下，在一定病位基础上形成，表现出一定的病性。失和、郁、滞、遏、阻等是疾病散漫无形的反映态，合、蓄、抟、结、积等是疾病抟结有形的反映态，它们都是在一定的病因、病性和病位基础上发生。如郁遏是风寒作用于肌表，营卫受激的反映态，表现了病因作用病位呈现寒、实的病性而构成的伤寒病特有的卫阳被遏、营阴郁滞病机关系。风寒之邪，肌表之位和寒之病性不变，但郁遏的病形反映态发生变化，转化为营卫失和的病形反映态，那就是中风病了，在这里郁遏与失和是区别太阳伤寒病和中风病的主要根据，它反映了病邪的轻重程度和正气对病邪的应激特点。
3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”《伤寒论》十分讲求“辨”，很少用绝对化的语言将病证的症状表现固定下来，这里仲景在“恶寒”前用了一个具有肯定作用的“必”字，在“恶寒”后并列体痛呕逆脉紧，显然具有规范的意义。这里的规范，是对伤寒病病机的核心要素、病性关系和病形的规范，通过具体脉症反映出来。
但具体脉症不是框框，而是病病机的反映，这种反映具有临床差异性，我们可以在仲景对疾病的具体辨证论治中十分清楚地看到这一点。如35条是太阳伤寒病的基本证候，但该证候的症状没有“呕逆”、“恶寒”，而有“恶风”、“无汗而喘”，但它们病机意义相同，都是外感风寒，卫阳外发受阻的表现。3条虽然强调“必恶寒”，但我们不能将它绝对化，应该看到仲景用“必恶寒”的意义并不是在症状层面定标准，而是通过症状规范病机。这是《伤寒论》论病的基本特点，看不到这一点，不从病病机角度来分析，机械地用脉症对号入座，恐怕无法理解大论中的辨病内容。
需要指出的是，诊病辨症是《伤寒论》辨证知病的基本途径，其证候判断大都是在辨病基础上形成。[4]可是，我们长期忽视了自己的辨病，把一些本来属于病范畴的对象，而用一个“证”字归属在证候范畴。如太阳病篇的蓄水、蓄血、结胸和痞，习惯上我们都将其当成“证”。分析《伤寒论》的有关条文，我们发现蓄水、蓄血、结胸和痞不仅有着自身的病机过程，而且都包含了多个证候。以蓄水为例，虽然它是太阳伤寒表邪传里形成的，但是病位已从肌表传变膀胱，形成了水热互结这一新的病邪形态，和邪在肌表的散漫无形相比较，病位、病性、病因都有质的区别，还反映出一定的演变过程：“脉浮，小便不利，微热消渴者”（71条）是膀胱气化失常、水道不利；进一步出现“脉浮数，烦渴者”（72条），而“烦渴是渴之甚，为蓄水证气化不行，水精不布，气液不能升腾的必然现象”，[9]较之71条证候，病情有所加重；要是“渴欲饮水，水入则吐者”（74条）则病情发展更进一步，由液不上潮演变为下蓄之水上逆，影响胃不纳水，在病位上出现膀胱累及胃府的变化。从这三个证候病机及临床表现分析可以看出，它们虽有差异、标识有所不同，但都是在膀胱气化不利、水气内蓄的病机基础上发生和演变，都从属于膀胱蓄水病的病机。“《伤寒论》的病是用主要脉症明确其病机而对病加以规范，便于明确证候的病种归属；反过来，又通过对具体证候的论述，阐明病的演变规律。”[4]张仲景通过上述三个证候的具有病机标识意义的由轻而重的症状变化，论述了膀胱蓄水病的演变规律，蓄血、结胸和痞也是如此。
2 病病机的包含关系
《伤寒论》论述了太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病以及其它相关疾病的病机演变规律，但由于病对象界的内涵和外延大小不同，具有包含与被包含的关系，其病病机理论可分为若干大小不同的级次：总属外感疾病，内含六经病的病机，各经病又包含了若干更低级次的不同疾病。如太阳病，病病机为外邪侵袭，太阳营卫（气血）失调、经腑功能失常，以太阳“开”的机制发生异常为基本特点，它包含了两个即有关联又相对独立的次级病病机：⑴外邪袭表，太阳经输不利，其“开”机制异常表现为肌表营卫失调，即所谓“经证”；⑵表邪循经内传，太阳失“开”表现为腑气不利，或水气内蓄，或瘀血内结，即所谓“腑证”。“经证”又包含了更次一级的疾病－中风病、伤寒病和温病；“腑证”的更次一级的疾病又含有蓄水和蓄血，它们是太阳“开”机制异常在太阳病范畴不同病位的反映。
病是代表致病动因作用于机体引起某种疾病的纵的全过程。太阳病的中风和伤寒在病机上具有纵的特征，各有相对的独立性和演变规律。从条文构成及编排上可以看出，“辨太阳病脉证并治上”30条条文中，大部分是对太阳中风病的证候规律、治疗及其传变的论述，在2条规范太阳中风病的基础上，12条到22条基本上论述了太阳中风病的证候规律、论治法则及论治不当对病病机演变的影响，23条到30条是鉴别辨症和传变趋向；“辨太阳病脉证并治中”共97条，在3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳具紧者，名为伤寒。”对伤寒病的概念进行明确表述、界定的前提下，31条到33条是对在伤寒病的基础上，和其它疾病发生的“合病”、“并病”之证等的辨别，从35条到41条是太阳伤寒病证候规律及辨症要点、具体论治。无论太阳中风还是太阳伤寒，因为它们都属于太阳病“经证”，具有风寒侵袭肌表的共同病机特征，但它们又具有各自的相对独立的病机过程。李克绍先生对伤寒和中风的不同发展变化作了这样论述：“在正常情况下，卫气总是能开能合，以适应人体体温的调节和汗腺排泄的需要的。……伤寒和中风的关键问题，是卫气有开合之异，随之而来的，又使荣阴有强弱之分。这样，就为其以后的发展变化，具备了不同的条件，也为其当前的辨症论治，提供了可靠的依据。” [10]如果卫阳开大于合，表现出“阳浮而阴弱”的病机过程为太阳中风，但合而不开的为太阳伤寒。
太阳中风病的整个病机过程以营卫失和为特点，12条的桂枝汤证为其基本证型，所对应的治则是调和营卫（和而汗之），桂枝汤为其基本方。中风病的证候规律都具有营卫失和的病机特点，都不能脱离调和营卫的治则，否则，便不是中风病了。但任何疾病，都是发生在具体病人身上的疾病，都与一定的时空相关联，所以其证候演变不是单纯的。从桂枝加葛根汤证（14条）、桂枝加厚朴杏子汤证（18条）、桂枝加附子汤证（20条）、桂枝去芍药汤证（21条）、桂枝去芍药加附子汤证（22条）等具体证候中，可以看出病的证候表现与病人既往史如18条的“喘家”，治疗史如20条的“发汗”和21条的“下之后”等等密切相关。伤寒病在太阳病“经证”次级病中，病情较中风病重，危害较中风病甚，变化较中风病复杂，论治法则较中风病峻猛（中风治则是和而汗之，伤寒治则是发而汗之），医源性疾病发生的可能性大的多，仲景在46条到127条对伤寒病可汗与不可汗的原则、汗后变化及救误、传变趋向、以及与少阳病等等的辨别各方面都有较详细论述。六经病篇共381条，“辨太阳病脉症并治中”有97条占了1/4，可见太阳伤寒病在六经病的次级病中具有多么重要地位。从条文的内在联系看，“辨太阳病脉症并治上”说明了太阳中风病的纵的过程，“辨太阳病脉症并治中”说明了太阳伤寒病的纵的过程。虽然在其纵的过程中，有些证候的脉症表现复杂，多种病病机交叉重叠，而且在病的标识上不那么一致，但总是与其病病机的核心要素具有关联性、其病病机占居主导性。如36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”《伤寒论译释》：“太阳与阳明合病，自有太阳病的发热恶寒，项背强痛的表证，同时又兼有阳明病的里证存在，……其所以发生喘而胸满，以太阳病外受风寒束缚，肺气不得外宣，邪气壅滞所致。” [9]虽然此证包含了太阳伤寒和阳明病的病机，但太阳伤寒病病机占主导，当遵伤寒病的治则，以开太阳卫气为法导邪出表，故仲景仍将该“合病”证列为太阳伤寒病范畴。
《伤寒论》太阳“经证”包含量较大，有伤寒、中风、温病三种外感疾病，其变化发展因人、因时、因治的不同而具有各自不同的证候演变规律和传变趋向；“腑证”包含了蓄水、蓄血两种疾病，其证候规律和传变较“经证”简单。活着的人体是十分复杂的开放系统，疾病的发生发展变化不仅是多因的，而且是多向的和不确定的，具有非线性特征。虽然病存在一定的纵的特点，但这个“纵”不是机械的绝对的无变化的线，而是因人、因时、因治地生动、活泼、变化着的相对稳定的病机过程。中医把人体看成是活生生的整体，疾病发生发展变化会“牵一发而动全身”，病的外在表象在临床具有一定程度的混沌模糊，并有多种疾病的交叉重叠，故《伤寒论》的病有大小之分，有包含与被包含之别，有“合病”“并病”之证，有彼此传变之系，其规范不是简单地确立标准，而是从明确病病机和把握病的联系出发，通过证候及其演变了解病病机的纵的过程和病病机的交叉关联，这也许是千百年来中医证候发展相对成熟而病相对迟缓的原因。
3 病病机的传变关系
太阳中风病以桂枝汤证为代表，太阳伤寒病以麻黄汤证为代表，但12条桂枝汤证与2条所规范的中风病、35条麻黄汤证与3条所规范的伤寒病，对照它们的脉症，并非完全同一。《伤寒论》没有将病脉症的规范固定化，主要是在病机层面对病进行区别，尤其在病与脉症的关系难以确定的情况下，仲景直接用病机对病进行规范，如180条：“阳明之为病，胃家实是也。”病病机之间关系复杂，不仅在同级次同类的病之间的病机存在互通和共变，而且在不同级次非同类的病之间的病机存在合并与跃变，这种复杂关系说明了在彼此区别的前提下，病与病动态关联的传变关系。
从太阳“经证”中风病和伤寒病的证候规律可以看出，病存在由此及彼、彼此交混的传变情况。23条“宜桂枝麻黄各半汤”是太阳中风病和太阳伤寒病病机的交混，57条“宜桂枝汤”是太阳伤寒病病机演变为太阳中风病病机。《伤寒论》根据病病机发生的时间，把同时发生的称之为“合病”，把先后出现的叫“并病”。“合病”、“并病”是病病机传变的基本形式，六经病有“合病”、“并病”，最低级次的病病机也有“合病”、“并病”，而且最低级次的病病机的“合病”、“并病”情况比六经病级次要复杂得多，可能是同级同类疾病，也可能是非同级非同类疾病；可能是两种疾病，也可能是两种以上的疾病；病病机可能有重叠的，重叠之中有主次轻重，可能是平行的，平行之中有缓急关键。柯韵伯指出：“病有定体，故立六经而分司之，病有变迁，更求合病并病而互参之，……若不于合并病参之，安知病情之变迁如此，而为之施治哉。然此为六经之合并与内伤外感之合并，神而明之，不可胜极。”[5]太阳伤寒病是病在肌表的一种外感初起疾病，病因、病性、病位和病形任何一个病机构成发生变化，都可能传变它病。病位的表里移动，就可能发生蓄水、蓄血、结胸、痞满、脏结等病；病性化热则可能传变少阳病、阳明病；寒邪内传则可形成少阴病、太阴病等；病形由郁遏变为不和则转为中风病。具体疾病病机的传变，通过证候病机加以认知，证候病机反映病病机的传变。如91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”一般将此证候看成是六经的表里传，但仲景这里明确指出是“伤寒”，“救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤”，说明是太阳“经证”伤寒病因为误下深入传变少阴病和横向传变太阳中风病的“并病”之证，只是两者之间病势有缓急而已。150条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞭，下利不止，水浆不下，其人心烦。”这里是“太阳证未罢，又并发少阳证，反用泻下治疗，致成结胸证”[9]的非同级次非同类的三种疾病“并病”。
病病机的传变，往往是以正邪盛衰变化为主导，引起其它病机构成发生变化，病病机的相对稳态被破坏，导致其他疾病发生。“邪之所凑，其气必虚，但邪之所在，正气必趋，即机体在外邪刺激作用下，正气相对集趋于外邪留舍和可能入中、传变的部位，与外邪的危害作用和入侵能力相对抗。”[7]例如，太阳病下之后，由于对正邪双方可能发生的影响是多样的，无论伤寒病还是中风病的传变都很复杂，没有统一的趋向规范其传变，只有具体情况具体分析。以太阳中风病下之后的传变情况为例，正气应激适度而上冲外达抗邪有力，则“其气上冲”病病机相对稳定（15条）；正气受损抗邪无力表邪内陷，则“脉促”“胸满”反映病病机发生病因要素－寒邪的病位位移胸中，使胸阳为寒邪所遏的随机变化（21条），进一步则可能发生太阳与少阴“并病”的传变情况（22条），故《医宗金鉴》注曰：“若汗出微恶寒，去芍药方中加附子主之者，以防亡阳之变也。” [11]这三个证候都是误下影响正气，使正邪双方关系发生变化而出现不同的病情变化，只是前两条病病机无质变之象，后一条病病机有质变之忧，故用附子“治未病”阻断传变。34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”这里是同病同证，同样误治，可病邪因正气抗邪力的差异而出现的位移变化不同：“其一是正气强盛，虽经误下，邪气未尽传入里，正气犹有余力鼓邪外出……仍可用桂枝汤、葛根汤等方以解其表；其二是邪尽陷里，里热偏盛，不但下利，并且喘而汗出，就须用葛根黄芩黄连汤清其里热。” [9]从“太阳病，桂枝证”到葛根黄芩黄连汤证不仅病邪从表传里，而且病性由寒化热。
病病机的传变关系通过证候病机反映出来，以正邪盛衰为基础，以病因、病性、病位、病形和病势为具体表现，不仅从时间上明确了病病机“合病”“并病”的传变特点，而且在空间上指出了病病机演变的多向性和复杂性，突出了“观其脉症，知犯何逆”的随机辨症思维。病机任何一项构成的变化，都不是孤立的纯粹的，是相互关联的，病因的变化可能同时出现病位的变化，病位的变化可能同时发生病性的变化，病病机的传变关系是通过具体构成要素的变化把握病过程总体病机的彼此演变，而以证候病机为具体表现形式。
4 病病机的辨症导向作用
中医病机学说有四个层次，可分为理论和临床两部分，病机理论基础、基本病机和病病机属理论范畴，证候病机属临床内容。中医“论治最终要落实到证候上。证候是立法、选方、用药、定量及其调护等论治对象，是具有最终论治意义的最小的病机单元，是结合治疗史分析，对症状及其它临床资料经过病种之辨、病因之辨、病位之辨、病性之辨、病形之辨、病势之辨后，因人、因时、因地所作出的一定疾病就诊当时的具有个体特征的病机结论。”[3]辨证论治不是见病施治，而是遵循中医病机理论，对临床进行具体情况具体分析，形成具有个体特征的证候病机结论，才能进行有针对性的治疗。证候病机的真实性决定论治的正确性，是辨证论治的根结处。但怎样辨症才能获得具有最大真实性的证候病机？《伤寒论》的篇名就十分明确地告诉我们，要辨“病脉证”，病是辨的基本内容，不可忽视。故仲景在六经病开篇，首先对六经病作出病机规范，使人们临证有证据可循，有规矩可依。
书面通过脉症规范的东西是一般的、普遍的，和临床具体之间存在极大偏倚，仲景把病病机作为具体疾病彼此区别的根据，通过对病病机的逐级辨别，引导辨症最大限度接近真实的证候病机。病的外在表现是复杂的，但病机却是一定的，从病病机把握病的临床证据，是一个对临床症状（包括所有病情资料）进行“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之，必先五胜”的分析归纳过程。我们仍然以太阳伤寒病为例。太阳伤寒病病机是卫阳外发受阻，肌表营阴郁滞，风寒独甚于肌表，太阳“开”的机制发生了问题，当“开”不“开”而表现出“合”大于“开”的反常现象。卫阳因风寒侵袭受激增加外发量，趋向邪之所在的肌表，可外发趋邪受阻，增加的外发量被郁阻于中，其外发之势转为上逆，就会影响肺、胃气机，所以3条以呕逆作为伤寒病卫阳受阻的病机标识，35条以喘作为卫阳受阻的病机标识，40条以干呕作为病机标识。症状不同影响的藏腑有别，但具有共同的病机意义：一是卫阳具有应激增加外发量的反应，说明机体不存在内在卫阳储备不足和不能应邪的情况；二是卫阳趋邪指向性没有紊乱，说明机体卫阳抗邪的病位识别机制正常；三是卫阳外发通路不畅，说明卫阳运行肌表阻碍不能保证抗邪需要。故它们治则都相同－汗而发之，因势利导消除阻碍促使卫阳顺利外发以驱邪。当然，如果连上逆通路都阻塞，郁积于中，就会发生“气有余便是火”的转变，反映出“不汗出而烦躁”（38条）的症状。虽然这些证候病机有别，证候标识存在差异，但在遵循谨守病机，把握病的基础上进行各司其属的辨症分析，证候病机是真实的，证候标识是可靠的。仲景在条文之前先明白地指出“太阳病”、“伤寒”，就已经对这些证候进行了归类，告述我们分析症状不能脱离太阳伤寒病病机，否则，呕、喘、烦躁的病机标识意义将截然不同，其证候病机性质也截然不同。
因为机体的极其复杂性，时空因素的变异性，病病机的标识可以通过不同脉症表现出来，没有绝对一致的外在表象标准，但其病机是一定的，其脉症的内在联系是必然的。如35条虽然没有恶寒、呕逆，但其恶风、无汗而喘和太阳病的临床表现同时出现，并且身疼腰痛、骨节疼痛，就说明这里的恶风、无汗而喘与恶寒、呕逆的病机标识意义是一致的，反映伤寒病卫阳失“开”外发受阻的病机特点。不过，不管脉症如何，病病机总要通过脉症表现出来，把握病病机应用联系的观点进行脉症分析，求证它们的病机标识意义及关系，是辨病的主要方法。在确定病病机的基础上，对其它或然症或者“合病”“并病”情况进行实事求是地分析，从而形成证候病机结论，是从病病机到证候病机的一般途径。《伤寒论》在条文前冠以“××病”（共有146条），就是用病的证据，明确证候的病种归属，提示该证候是某病的证候，然后再对具体脉症进行分析，确立证候病机。辨病是明确病的诊断，是用病病机的证据－具有一定病机意义的内在联系的脉症组合衡量症状的符合与否，以明确临床证候的病种属性，使辨证思维对临床病情的认知有一定的方向，不至于漫无边际。要指出的是，病的一定相关的脉症组合虽然具有一定的规范性，但这种规范性具有两大特点：一是病机标识意义的规范，即不以脉症为标准，而以脉症所反映的病机意义为标准，所以病的脉症表现可能不尽相同。二是在相关脉症中，并不是所有脉症的病病机标识具有等值意义，可能是以某一症状为主，“如太阳病提出‘脉浮头项强痛恶寒’八字，是太阳受病之正面。读者要知三阳之脉具浮，三阳具有头痛，六经受寒俱各恶寒，惟头项强痛，是太阳所独也。”[5]太阳病的病机标识中，头项强痛的标识意义值最大。
病病机是理论规范了的病机构成，以具有内在联系的脉症作为标识，对临床辨症有导向作用而且普遍适用，否则其辨证论治便成了杂乱无章、不能把握的东西。从六经病层次来看，辨脉症确立证候是结合“××之为病”对“××之为病”之外的或然症状进行具体情况具体分析实现的，判断的结论要求不带任何框框地“观其脉证”，最大限度地接近疾病就诊时的本质。柯韵伯：“太阳病有身痛、身重、腰痛、骨节疼痛、鼻鸣干呕、呕逆、烦躁、胸满、背强、咳喝、汗出恶风、无汗而喘等症，仲景以其或然或否，不可拘定，故散见诸节，而不入提纲。……是从旁细看法也。即于此处辨其有汗为桂枝症，无汗为麻黄症，无汗烦躁是大青龙症，干呕发热而咳是小青龙症，项背强几几是葛根症，用之恰当，效如桴鼓。”[5]这些症状的“从旁细看”，是在辨病的前提下进行的，不仅要辨太阳病，而且要辨太阳中风病、太阳伤寒病，才可能引导临床辨症最大限度地接近证候病机的客观真实。仲景用“辨××病脉症”作篇名的用意恐怕就在于此。
无论是患病单一的证候，还是多种疾病共存的证候，都离不开实事求是的“辨”，才可能获得具有最大真实性的证候病机，并了解证候病机的演变趋向，把握病势。就理论和临床的关系而言，病病机理论和证候病机的关系最直接、最密切。尤其在患病单一、病病机要素的具体构成相对简单的情况下，证候病机和病病机表现为同一关系，只要准确把握病病机，就可能得到真实的证候病机。如12条的太阳中风病的桂枝汤证，35条的太阳伤寒病的麻黄汤证，虽然它们的临床表现和病所规范的脉症有所差异，但其内在病机却具有极大的重复性，病机要素及其构成关系基本上是一致的。在这种情况下，病病机规范的可靠程度，直接关系证候病机认知的真实程度，决定辨证论治的正确性。不过，“人体及其生存是多样的，天有异时，地有异方，象有异端之别，人有禀赋之异，内在病变的外在信息缺乏一致性，表象的一般标准和临床具体存在变易，所以，中医把病机作为疾病实质，临床面对具体病人，历来是在通过谨守病机地循证前提下，去各司其属地求证获取病人当时的病机证据，而不是简单地用某种标准像生产工业产品一样去认知疾病。” [12]患病单一证候单纯者，病病机的辨症导向作用明白而容易，望旗鼓则知所向，可临床患病情况往往不那么单纯，“合病”“并病”极为常见，各种疾病的病机交错重叠，病的临床证据扑朔迷离，既便其脉症规范十分准确和可靠，但作为具体证候而言，“合病”“并病”的病种数及病的类别对于证候病机性质的确立关系极大，不辨则“合病”不明，不辨则“并病”不清，也就谈不上获得真实的证候病机了。可见，病病机的临床辨症导向作用，不是简单地靠病的脉症标准的符合度来实现的，而是依赖病病机的辨别实现的，也就是把握临床脉症表象事实与内在病机关系的真实性，获取具体疾病病机。
论病机层次和要素
黄开泰
中国工程物理研究院职工医院中医科
摘要 中医学是直接从临床中形成、发展的，所有理论没有经过任何中间环节，和临床具有极大的一致性，一切临床活动都以病机为中心。病机可分为四个层次：①病机理论基础；②基本病机；③病病机；④证候病机。病机的要素有病种、病因、病位、病性、病形、病势等六个要素项。病机要素量和病机层次具有对应关系，病机层次越低要素量就越多，与临床关系就越直接；病机层次越高要素量就越少，与临床关系就越间接，但这并不反应临床意义的大小。
关键词 病机 基本病机 病病机 证候病机 病机要素 病机要素关系
中医是直接从临床中形成、发展的，所有理论没有经过任何中间环节，和临床具有极大的一致性，而一切理论都服务于临床，一切临床活动都以病机为中心。《类经》：“病机为入道之门，为硅步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深”。[1]但何为病机？《素问.至真要大论》：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者写之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？歧伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓矣。”病机是“天地合气，六节分而万物化生”的结果，是“风寒暑湿燥火，以之化之变”形成，“气”为根本，所以“谨候气宜，无失病机”、“审察病机，无失气宜”。《类经》：“病随气动，必察其机，治之得其要，是无失气宜也。……故藏五气六，各有所主，或虚或实，则无不随气之变而病有不同也。”[1]这里的“气”，并非仅仅是人体内的气，而是大时空中，天地社会和人体相互交流联系并产生作用变化的信息流、能量场或精神力,而导致生命体发生病变的“气”和这个气对机体的危害机理则叫“机”。可见，凡研究天地社会和人四位一体交流联系之“气”及其对机体影响的理论，都属于病机范畴。
1.病机的四层次
“科学理论原理可以按阶梯或等级的样式排列。这座阶梯的最后一级支撑在事实上，更恰当地说支撑在记录和描述事实的判断上，而最高一级则支撑在原则上。”[2]从辨证论治角度出发，根据理论与临床事实的关系，病机“阶梯或等级的样式排列”可分为四个层次：⑴病机理论基础－《内经》，几千年中医理论发展都从属于《内经》的理论原则。一部《内经》从大时空的角度阐述了生命体的疾病观，是一切病机理论形成的根本。从《伤寒论》到金元四大家，从《瘟疫论》到叶薛吴王，上下近两千年的医疗实践就是很好证明。⑵基本病机，即疾病过程中病理变化的一般规律及基本原理，是对疾病过程总体认识和把握形成的具有高度概括性理论，是天地人在以疾病为基点的整体异常协同规律的认知，最具代表性的是《伤寒论》。⑶病病机，即具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的、具有相对独立性的病机过程，带有一般、普遍的特点。它勾画了疾病从发生、发展到传变它病的病变规律，不管那种疾病的变化发展的那个阶段所出现的证候，都是在病病机的基础上演变形成的，因此病病机在辨证论治具有规矩准绳的意义，是一种病的规范。⑷证候病机，即具体疾病在刻诊时间的具体的病变机理，它不仅是病病机临床规律的具体表现，而且是病病机因人、因时、因地、因治随机发生的非线性的最小病机单元，为病之机括所在，反映病病机在当时、当地具体病人的病变之关键，是辨证的目的，论治之靶，具有个别、变易的特点，所以仲景要求“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。中医对证候病机的描述主要反映在病案之中（《伤寒论》除外），病案是中医临床事实的真实写照，从病案中可以看出，证候病机的形成，很多时候不能仅仅依赖于病病机，还必须应用理论基础、基本病机去进行分析。理论基础、基本病机和病病机都是抽象的、书面的、一般的，是辨证论治的理论工具；证候病机则是临床的、实际的、个体的，是辨证论治的具体目的所在。
病机的四个层次，从前向后是从理论逐步走向临床，从普遍上升为具体，在辨证论治中反映出来，主要解决一般与个别、普遍和具体的关系，目的在于得到具体真实的证候病机，是中医临床的共同之路；从后向前是临床逐步走向理论，在归纳演绎中得到发展，主要从个别中抽象出一般，从个体真实中形成群体真实，目的在于发现和形成新的病机学说，进而丰富中医理论，是中医发展的基本方向和途径。
2.病机的要素及其关系
分析《素问.至真要大论》病机十九条发现，病机构成有：病因、病位、病性。该论所及病位有肝、肾、肺、脾、心、下、上，病因有火、湿、风，病性有热、寒。如“诸痛痒疮，皆属于心”是病机的病位说明；13“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”是病机的病因说明；“诸胀腹大，皆属于热”是病机的病性说明。病机十九条所论症状和病因、病位、病性的对应关系，是以“皆属于某”为基准的多方位、多角度对应，即以五运六气等等为主要内容的动态对应，故“审察病机，无失气宜”，要求“必先五胜”。《伤寒论》还将病形作为病病机的重要构成。病形是病邪的有形与无形状态，实质属病因范畴，但和病因不同的是，病形是病因作用于脏腑气血津液后的散抟表现形态，反映内在气血津液等是否形成痰、瘀、水饮而为无形病邪所依附的抟结情况，是进行病的区分的重要病机标志之一。伤寒误下热入，与水饮相结成有形之结胸病，未与水饮相结则为痞证。具体到证候病机，又还包括了病种和病势在内，即该证候是单一疾病之证候还是多种疾病“合病”“并病”形成，其传变趋势如何，故其证候病机的构成有病种、病因、病位、病性、病形、病势等六个要素项（病病机和证候病机都有病因、病位、病性、病形要素但有差异，此非本文所论）。
病机的临床意义不仅在于病机要素，还在于病机要素关系。病病机和证候病机与临床关系最为直接，区别病病机、辨别证候病机的关键有时就取决于病机要素关系。病机要素关系主要反映为：⑴病病机要素的核心构成不可分离，即病病机的基本要素构成是稳定的，其它要素虽然会发生变化，但在基本病机要素未出现质变之前，仍然从属该病的病变范围。《伤寒论》太阳病病位在肌表，病因是风寒，风寒在表、营卫失调是太阳病的核心，只要改变其中任何一个要素，那就不是太阳病，反之，不管是心下有水气还是内兼郁热，只要风寒在表、营卫失调为基本病变，其证候仍属于太阳病。⑵病机要素相互作用在病形上表现为某种反映态。病形可分为有形、无形，以病因、病位、病性作为载体，但无形之中有失和、郁、滞、遏、阻等不同反映状态，有形之中有合、蓄、抟、结、积等不同反映状态，这些不同反映态实质是病因、病性、病位在一定时间内相互关系的具体表现。如郁遏是风寒作用于肌表营卫的一种反映态，表现了病因作用病位呈现实的病性而构成的太阳伤寒特有的卫阳被遏、营阴郁滞病机关系。风寒之邪，肌表之位和寒之病性不变，但郁遏的病形反映态发生变化，转化为营卫失和的病形反映态，那就是太阳中风了，所以习惯上伤寒病称之为“表实证”，中风病称之为“表虚证”。⑶病性要素的标本、错杂、格拒、亡竭关系。《名医类案.卷二.内伤》载一案：因劳倦发热，“医作外感治，用小柴胡黄连解毒白虎等汤，反加，痰气上壅，狂言不识人，目赤上视，身热如火。众医技穷。八日后，虞诊六脉数疾七八至，右三部豁大无力，左略弦而芤。虞曰：此病先因中气不足，又内伤寒凉之物，致内虚发热。因与苦寒药太多，为阴盛隔阳之证。幸元气稍充，未死耳。以补中益气汤加熟附二钱，干姜一钱，又加大枣生姜煎服”，二剂“微汗气和而愈。”[3]该证病位要素有“狂言不识人”的心神异常，病性要素有“痰气上壅”之实，病因要素有痰和“目赤上视，身热如火”之火，简单归纳就是痰火扰心之证，不能得到真实的证候病机，故“用小柴胡黄连解毒白虎等汤，反加”。由于该证病因是劳倦伤中气，存在因虚而热这样的标本关系，反用“苦寒药太多”，使因虚而热进一步发展为“阴盛隔阳”的格拒关系。病性的标本、格拒关系以本为重、以内为要，错杂关系则需要求证错杂的病位、错杂的多少，亡竭关系则需要明确亡竭的动因、亡竭的藏气阴阳。
病机要素是基础，病机关系是机括，离开要素便不存在机括，离开机括就没有论治目标。
病机要素量和病机层次具有对应关系，病机层次越低要素量就越多，与临床关系就越直接；病机层次越高要素量就越少，与临床关系就越间接，但这并不反应临床意义的大小。如五运六气学说是中医理论的顶尖学说，它不以具体的病机要素作为研究对象，
但却从时空宇宙演变规律中认识疾病，了解病机演变规律，所以有时通过运气分析，就能够把握病机，而获得很好疗效。《素问.六节藏象论》：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工。”因此，《内经》对诊察病机要求“谨候气宜”“无失气宜”。但作为医生临床面对的是疾病反应出来的各种各样的疾病信息，这些疾病信息毕竟是分析病机的入手处，把握疾病信息与内在病机的关系必然是每个医生都应具有的基本功，所以《素问.至真要大论》以病机十九条形式论述症状与病机要素关系。
辨方症不能代替辨方证
——与熊兴江医师商榷
□ 黄开泰四川省科学城医院
●桂枝汤多样而不确定的适应症本身，就非常清楚地说明，辨证论治不能停留在症状的可感知层面按图索骥，只有深入到证候病机本质，才可能获得临床疗效。
●相同的临床症状群，不同的医生辨得的证候病机会有所差异，但这样的差异是医生辨证论治水平不同的结果，与方证病机对应的理论规范没有关系。
●临床诊断和治疗因医生而不同，是西医和中医都十分常见的现象，不能把这种现象当成证据来否定方证对应的病机确定性，进而否定中医理论。
●生命客观是时空环境相联系的客观，立足生命分析病机，不同时空、不同病人，症状表现可能多种多样，但如果经过“求之”、“责之”的求证分析，获得了相同的证候病机性质判断，古今的中医都可能运用相同的处方“随证治之”。
8月16日，贵报刊登了“中医应能‘十人一方’”一文，作者熊兴江提倡“根据方剂所对应的症状体征与疾病表现出的症状体征是否相对应进行治疗”，进而做到“十人一方”，笔者对此谈一些看法。
症指症状，属疾病现象，是四诊收集的临床资料，是“观其脉证”进行症状确认的结果。笔者需要强调的是，“观其脉证”的“证”指症状。
证指证候，属疾病本质，是医生“辨症求机”思维“谨守病机，各司其属”地“知犯何逆”所作出的病机性质判断。《伤寒论》奠定“随证治之”的临床原则，形成以证候病机为逻辑规范的理、法、方、药对应性，把“随证治之”目标落实在“知犯何逆”后形成的证候病机判断，而不是“观其脉证”收集到的症状体征。
笔者认为，辨证论治不能停留在症状的可感知层面按图索骥，只有深入到证候病机本质，才可能获得临床疗效。试以桂枝汤为例说明之。
多样、不确定的方症关系
《伤寒论》涉及到用桂枝汤治疗的条文共有19条，除少阳病和少阴病篇外，太阳病、阳明病、太阴病、厥阴病篇及“辨霍乱病脉证并治”皆有桂枝汤的适应症，但每一条文描述的症状都是多样的，每条条文内含的症状都是有差异的，反映出桂枝汤和症状群的对应关系，是多样而不确定的关系，其适应症没有固定组合的症状体征。
如12条“桂枝汤主之”的症状是：“太阳中风”，“热自发”，“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，鼻鸣干呕”；13条“桂枝汤主之”的症状是：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风”；54条“宜桂枝汤”的症状是：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”；234条“宜桂枝汤”的症状是“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗”；276条“宜桂枝汤”的症状是“太阴病，脉浮者，可发汗”；387条“宜桂枝汤”的症状是“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外”。
柯韵伯认为，13条是桂枝汤本证，有13条的症状，无论伤寒、中风、杂病，皆可以用桂枝汤（《伤寒来苏集·伤寒论注》）。但根据《伤寒论》，不同条文的桂枝汤的适应症，从症状数量看，或多于13条的症状，如12条的症状数；或少于13条的症状，如54条的症状数。从症状特征看，脉有迟、有缓、有浮；有全身性的自觉症状，如恶寒、恶风、发热、汗出、身痛；有局部症状，如鼻鸣、干呕、头痛等。从相关的治疗因素来看，如15条、44条、91条等与“下之”相关，25条、57条、95条等与“发汗”相关，45条、164条等与“汗”、“下”都相关。
唯一、确定的方证关系
一般说来，有诸内必形诸外，寒性应当有寒之象，热性应当有热之象等，表症汗之，里症下之，寒症温针火攻之，就应当表解里和而寒邪祛，但事实往往并不如此。寒热虚实有真假，如果缺乏“治病必求于本”的实事求是精神，很多时候是表症汗之不解，里症下之不愈，寒症温针火攻不去。桂枝汤多样而不确定的适应症本身，就非常清楚地说明，辨证论治不能停留在症状的可感知层面按图索骥，只有深入到证候病机本质，才可能获得临床疗效。桂枝汤的适应症虽然是多样而不确定的，但桂枝汤有唯一、确定性的方证对应关系。
《伤寒论》反复强调要“知犯何逆”（16条、267条），就是告诫我们，立法处方不能以“观其脉症”为依据，而必须以所知之“逆”为依据。在这里，“逆”是病机的代名词，“知犯何逆”的含义，就是以“观其脉症”获得的临床症状为对象，去分析、判断证候病机的具体性质。桂枝汤所对应的“逆”，12条明确为太阳病中风之“阳浮而阴弱”，53条、54条明确为营卫失和，通过对临床脉症的病机分析，形成了桂枝汤所对应的营卫失和的“逆”的判断，任何时候任何人都“宜桂枝汤”。
陈潮祖先生着《中医治法与方剂》，以病机统法立方，方与证具有确定性的病机对应关系。相同的临床症状群，不同的医生辨得的证候病机会有所差异，但这样的差异是医生辨证论治水平不同的结果，与方证病机对应的理论规范没有关系。临床诊断和治疗因医生而不同，是西医和中医都十分常见的现象，但不能把这种现象，当成证据来否定方证对应的病机确定性，进而否定中医理论。任何一个中医，只有运用中医理论，根据临床症状进行客观的病机分析，把握就诊病人内在真实的证候病机性质，才能够作出“随证治之”的决策。如果只是“观其脉证”，而不去“知犯何逆”，就凭收集到的症状体征处方用药，把中医理论及其病机逻辑规范束之高阁，不仅无法获得疗效，还可能发生“寒寒、热热、虚虚、实实”的弊端。
症状作为疾病现象，具有可感知的客观性，证候病机的疾病本质，隐藏在疾病现象的症状之中，需要思维去把握，其客观性的大小，主要取决于医生的中医理论修养和辨症求机思维的逻辑可靠性。服从中医的逻辑规则，进行病机的思维分析，作出临床病机性质的判断，需要具备相应的理论和临床历练。要运用桂枝汤，先要知道桂枝汤对应的病机性质（证候本质），知道怎样运用中医理论去分析临床症状，如果没有桂枝汤证的相关理论知识和“辨症求机”思维，桂枝汤的临床运用就是盲目的、混乱的。
生命客观的病机呼唤
“中医应能‘十人一方’”一文中提到“辨方症（证）论治”作为“一种高级的、特殊的辨证方法”，其“用方用药的指征不可能因为学术渊源的不同，时空的变易而发生变化”。
笔者认为，症状具有可感知的客观性，但这种客观性，没有经过病机理论的思维加工，可能陷入盲人摸象的真实，或者海市蜃楼的客观。四诊及其医疗仪器收集症状体征和指标，不能取代运用中医理论去动态联系地进行病机的分析和判断。病是生命客观的，生命是随时空环境而存在的，天有异时，地有异方，人有男女老幼，不同外部环境对生命造成不同影响，疾病不可避免地带有一定时空的生命烙印。杨栗山通过40多年的临床观察，发现病机的寒热病性的变化，与自然气候的变化规律密切相关，在《伤寒瘟疫条辨》开篇就明确提出，“治病须知大运辨”，要“因其变而变应之”。如果把生命和外部环境相孤立，离开“无失气宜”而辨症求机，就不能把握与时空环境密切相关的证候病机性质，不能做到客观有效的“随证治之”。
运用桂枝汤，只能是营卫失和的证候病机，否则，“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡”。历史上不“谨守病机”、不“治病求本”的生命代价太大了，最典型的要数金元时期和明末清初的一些中医，只求症状的相似，不结合时空社会环境因素辨症求机，把《伤寒论》的方与症机械对应，枉死者不计其数。《内外伤辨惑论·卷上》：“外伤寒邪之证，与饮食失节、劳役形质之病，及内伤饮食，俱有寒热。举世尽将内伤饮食失节，劳役不足之病，作外伤寒邪、表实有余之证，反泻其表，枉死者岂胜言哉！”把寒热的现象，当成寒热的病性，误将虚证当成实证，短短三月，李东垣所在的“京师”，就死亡了上“百万”！面对不辨病性，按照症状刻舟求剑的惨重生命教训，李东垣发出了“此百万人岂俱感风寒外伤者耶”的问责。温病学家有同样深刻的体会。吴又可在《瘟疫论·原序》中写到：“头疼身痛，恶寒无汗，发热，总似太阳证……时师误以伤寒法治之，未尝见其不殆也。误听七日当自愈，不尔十四日必瘳，因而失治，有不及期而死者；或有妄用峻剂，攻补失序而死者；或遇医家见解不到，心疑胆怯，以急病用缓药，虽不即受其害，然迁延而至死，比比皆是。”《温病条辨》对将“伤寒少阴、厥阴证”标准化用于临床，不辨温病之寒热虚实，发出“为害实甚”、“随手杀人哉”的感叹。
生命客观是时空环境相联系的客观，《素问·至真要大论》反复强调认识病机，必须将生命与自然时空联系起来，“谨候气宜，无失病机”；“审察病机，无失气宜”，反对孤立地从症状到症状地对号入座式的机械思维，突出了“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”的求证原则。立足生命分析病机，不同时空、不同病人，症状表现可能多种多样，但如果经过“求之”、“责之”的求证分析，获得了相同的证候病机性质判断，古今的中医都可能运用相同的处方“随证治之”。
“十人一方”当是建立在
“证”同的基础上
《伤寒名案选新注》李士材医案：治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？
《伤寒名医验案精选》刘渡舟医案：一男性患者，60岁，患荨麻疹，瘙痒钻心，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风，舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠，营卫不和，因发为风疹。治宜祛风调和营卫，方用桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣12枚，炙甘草6克，三剂。服药后啜热稀粥，温覆取汗，则疹消痒止。
明代李士材用桂枝汤，现代刘渡舟用桂枝汤，时间跨度三百余年，取得了相同的临床效果；谵语狂笑与荨麻疹，症状截然不同，但证候病机性质相同，故都用桂枝汤而愈。营卫失和的证候用桂枝汤治疗，古往今来无不如此。从《伤寒论》开始到现在，仅仅桂枝汤一个方，就远远不止是“十人一方”，可能要以万为单位来计算，其普适性是无法用数字衡量的。生命客观的证候病机与方剂的对应关系，在任何时代、任何地方都是唯一确定的，具有跨时空的可重复性。我们不能因为症状与病机联系的复杂多变性，不能因为相同症状运用不同处方治疗，不同症状运用相同处方治疗，就否定生命客观的证候病机。
原刊登于：国中医药报9月6日第四版
无证可辨误解了辨证论治
□ 黄开泰四川省科学城医院
●中医把一切生命的异常状况——自觉痛苦和他觉异常，都看成是疾病的表现。异常的指标、影像等实验室结果也属于生命的异常，是病机的外在表现。
●各种指标、影像等实验室结果的病机意义，只能是通过临床对许许多多具体就诊病人的辨证论治，并对辨证论治疗效进行分析，形成具有生命时空关联性的规律认识，才能够融入中医理论。
●如果我们不重视指标、影像的实验室异常结果，把指标、影像的实验室结果排斥在症状之外，以为只有指标、影像的实验室异常结果而没有自觉症状，辨证论治就“无证可辨”，那就误解了辨证论治。
7月23日，贵报“中医临床研究面临5大难题”一文提出“无证可辨”的困惑，笔者认为面对现在临床这样一些只有指标异常而无自觉症状的疾病，医者必须细心体验脉象、面色和舌象等情况，全面了解病人生活、工作、情感经历，求证异常指标和影像的病机性质，以使治疗目标明确。
“指标”也是病机的外在表现
《素问·阴阳应象大论》立“治病必求于本”之说，《素问·至真要大论》确立症状到病机的逻辑规范，《伤寒论》把病机性质判断的临床形式称之为“证”，几千年的中医临床，就把病机作为治疗目标，因人、因时、因地地进行辨证论治，在不同时空条件下，发展了各具特色的病机学说，如李东垣的《脾胃论》，叶天士的《温热论》，唐容川的《血证论》等。用明代李中梓的话说，就是具有“与时皆行”（《医宗必读·古今元气不同论》）的先进性。
仅仅指标、影像等实验室结果，没有其他症状，就会增加临床辨证论治的困难，但这并不是“无证可辨”。中医把一切生命的异常状况——自觉痛苦和他觉异常，都看成是疾病的表现。异常的指标、影像等实验室结果也属于生命的异常，是病机的外在表现。早在前，就有人明确提出了“微观辨证”的问题，即把异常的指标、影像等实验室结果当成感知到的疾病现象，作为“辨证求机”的客观对象。也就是说，“微观辨证”研究的就是指标、影像等异常实验室结果的病机规律；也只有对指标、影像等异常的实验室结果的病机性质做出判断，中医的治疗目标才能明确。
用“辨证论治”把“指标”融入中医理论
医学的目的，在于治疗疾病，实现“形与神俱，尽终其天年”，如果不能把握现实条件下的病机规律，不能形成现实条件下的理法方药的病机逻辑对应，就无法解决临床疾病。而在把握病机的过程中，张仲景首先旗帜鲜明地反对“各承家技，始终顺旧”，强调实事求是地“观其脉证”，客观真实地“知犯何逆”。现在的指标、影像等实验室结果，同样应该遵循“谨守病机，各司其属”的逻辑规范，即从临床实际出发，将指标、影像等实验室结果，与就诊病人的生命实际联系起来，与时空环境联系起来，实事求是地进行辨证论治。
证候病机的个体真实性，是辨证论治的基本要求。只有做到个体真实，证候病机的每一次判断都具有生命可靠性，才有“效如桴鼓”的可能。在这样的临床理念指导下，各种指标、影像等实验室结果的病机意义，只能是通过临床对许许多多具体就诊病人的辨证论治，并对辨证论治疗效进行分析，形成具有生命时空关联性的规律认识，才能够融入中医理论，为辨证论治提供指导。如果像西医的大样本那样研究，统一设计、统一治疗规范、排除个体误差，统计学处理，得到的结论就不具备中医的生命客观可靠性。
要像古人那样“与时皆行”
随着实验手段的发展，实验室的观察会越来越精细，新的指标和影像会层出不穷，我们要像古人那样“与时皆行”，就需要认识指标、影像的实验室异常的病机意义，将其纳入理法方药的逻辑轨道。
在现实医疗条件下，如果我们不重视指标、影像的实验室异常结果，把指标、影像的实验室结果排斥在症状之外，以为只有指标、影像的实验室异常结果而没有自觉症状，辨证论治就“无证可辨”，那就误解了辨证论治。同样，把可感知的症状直接作为“随证治之”的治疗目标，同样是曲解了辨证论治。
病案举例
7月20日，笔者曾治疗一位张姓男患者，53岁。数年前体检发现血压140~130/115~110mmHg，服西药降压至今，血压始终在这个水平波动。就诊时脉沉细，舌淡红，苔薄白。平素应酬太多，时常饮酒熬夜。考虑到酒体阴而气辛窜，不仅伤肝血而且耗元气，加上熬夜伤阳，初步考虑为肝气虚寒之证，遂予附片15克，黄芪30克，当归15克，白芍15克，郁金20克，陈皮15克，茯苓15克。3剂，水煎服。嘱随时检测血压，逐步减少西药。7月23日复诊：血压105/78mmHg，守方继服。8月24日，其妻代诊曰：服药21剂，西药停服近20天，血压完全正常，精神好。病人又续服半月后停药，至今一直正常。
从临床看，高血压的病机性质是复杂的，有外邪困束，有气血亏虚，有肝郁失和等等，肝阳上亢只是可能发生的一种，就诊病人的具体病机性质，必须从就诊病人自身的实际情况出发，客观地进行病机分析。
脂肪肝也是现在十分常见的一种疾病，很多病人没有什么自觉症状，如果结合病人的嗜好、体型、禀赋、性格，结合病人实际的生活状况、环境心态等进行分析，病机性质的判断还是有可能的。
原刊登于：8月5日第四版
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