第183期
作者|尤吉栋贾白雪孙立倩马宁
单位|首都医科大学附属北京天坛医院
临床病史及影像分析
患者，男性，69岁，因“头晕2个月”入院。病后就诊当地医院，查头颅MRI：左侧大脑脚梗死；MRA（-05-13）显示基底动脉未见显影，考虑闭塞可能；双侧前循环多发狭窄（图1A）。头颈部CTA（-05-14）：双椎动脉V4段以远及基底动脉未见显影，考虑闭塞（图1B-D）。
图1病后予以抗血小板及控制危险因素等治疗，因症状逐渐加重转入我院。入院后头颅CT（-05-26）：左侧大脑脚及脑干多发梗死（图2A-C）。
图2
全脑DSA（-03-28）：双颈内动脉C4段多发血管狭窄，左颈内动脉C4段有一小动脉瘤。双侧前循环经脉络膜前后动脉间沟通向后循环，右侧代偿更为显着（图3A-D）；右椎动脉-基底动脉汇合处闭塞；在动脉晚期，见右小脑上动脉，右AICA和左椎动脉V4段经右PICA及脊髓前动脉侧支代偿显影（图3E，F）；左椎动脉发出左PICA后前向血流减慢，TICI分级1级；基底动脉近段闭塞，闭塞远段有少许对比剂滞留，考虑左PICA与AICA间沟通代偿所致（图3G-K）。
图3
血管壁高分辨磁共振成像（-05-28）：左椎动脉V4段管壁偏心增厚明显；右椎动脉V4-基底动脉汇合处闭塞，右椎动脉V4段远端管壁直径较细；基底动脉近段闭塞，闭塞远段腹侧壁也可见偏心性管壁增厚，基底动脉中远段有正常管腔（图4A，B）。
图4既往：高血压病史10余年。长期吸烟。神经系统查体：构音障碍，右侧肢体肌力4级。病后予以双联抗血小板和控制危险因素治疗。
诊断
基底动脉近段闭塞，右椎动脉-基底动脉交界区闭塞术前讨论结合患者临床症状及影像学检查，考虑基底动脉系责任血管，左椎动脉血管直径较右侧粗，治疗时拟选择左椎动脉入路。治疗方案：微导丝结合微导管先越过病变，其后球囊扩张和放置自膨支架。相关风险：通过病变困难，穿支动脉卒中，支架血栓形成，术后高灌注综合征等。治疗过程全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于左椎V2段远段，造影显示基底动脉近段闭塞，闭塞以远经左PICA与AICA沟通浅淡显影（图5A，B）。将Synchro微导丝（0.014″，300 cm）结合SL-10微导管越过病变（图5C，D），撤出微导丝，经微导管造影证实微导管头端位于基底动脉真腔（图5E，F）。
图5
重新将微导丝放置在左大脑后动脉P2段，撤出微导管，经微导丝送入Gateway球囊（2.0 mm×15 mm）扩张病变一次，造影显示基底动脉血流再通，局部残余狭窄60%（图6A，B）。撤出球囊，经微导丝送入Apollo2.0 mm×8 mm球囊扩张支架于狭窄处以命名压释放。放置支架后造影显示残余狭窄率约30%，前向血流改善，TICI分级3级（图6C，D）。观察10分钟，重复造影局部无变化后结束治疗。
图6
术后患者头晕症状缓解，继续肢体康复治疗。
讨论
本例术前计划球囊预扩张后放置自膨支架，但扩张后感觉斑块比较硬，残余狭窄程度较重，担心放置自膨支架后存在支架不能贴壁所引发的诸多问题，遂改放置球囊扩张支架。球囊扩张支架以命名压释放后虽存在一定程度的残余狭窄，为避免术后高灌注及穿支动脉卒中而未予进一步处理。
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