作者：瑞京糖尿病医院杨铁成医生
今天和大家一起讨论一下糖尿病心血管风险高危极高危的患者降糖管理 ，其实这部分人群在整个糖尿病人群里占比很大，同时糖尿病心血管风险高危极高危的患者致死致残率也是最高的。首先我跟大家介绍一个病例。
病例分析
患者性别：男
年龄：54岁
入院时间：-4-10
主诉：发现血压升高8年，血糖控制不佳1年。
· 患者于8年前于安贞医院行“经冠状动脉支架术”时，查空腹血糖明显增高（具体值不详），诊断为“2型糖尿病”。予“二甲双胍片0.5g 口服日2次；二甲双胍格列本脲 0.5g日3次；唐解胶囊2片日3次；甘精胰岛素15U睡前皮下注射”治疗，监测空腹血糖波动在8.0mmol/L左右，餐后血糖11-16mmol/L。1年前患者监测空腹血糖10mmol/L左右，口干、多饮，视物模糊，偶有心慌、头晕，无多尿、体重明显减轻。为进一步系统诊治,门诊以“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入我院。患者自发病以来，神清，精神可，饮食控制可、睡眠可，夜尿频。近期体重无明显变化。
· 既往高血压8年，最高180/110mmHg，服酒石酸美托洛尔47.5mg，每晚睡前1次。替米沙坦80mg日2次；苯磺酸氨氯地平5mg日1次。现血压维持在140/90mmmHg。高血脂病史8年，口服非诺贝特200mg每晚睡前1次。阿托伐他汀钙片20mg睡前。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，和2次行冠状动脉支架术。家族中父母无糖尿病病史，1哥哥患糖尿病；入院查体：体温:36.5℃，脉搏:80次/分，呼吸：20次/分，血压：145mmHg/80mmHg，身高：182cm，体重：100kg，BMI:30.18kg/m2，腰围：120cm，肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，左、右肺呼吸音清，左、右肺无啰音。心率80次/分，心率齐，无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，双侧下肢无可凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：糖化血红蛋白 10.5%
尿常规示尿糖（3 ）。血常规未见异常。肝功能: 谷丙转氨酶48U/L，谷草转氨酶46U/L。肾功能：尿酸197Umol/L。血脂：甘油三酯:2.1mmol/L，低密度脂蛋白2.42mmol/L，血栓弹力图：未见异常，尿微量白蛋白42mg/L，尿蛋白/尿肌酐：36mg/gCre，颈部下肢动脉超声：1.左侧颈总动脉膨大处混合回声斑形成，2.双侧股浅、腘动脉及足背动脉米粒样强回声斑形成。神经电生理（四肢）：神经传导速度、F波、H-反射检查提示：神经电生理改变符合“糖尿病性周围神经病变”，（轻度，累及下肢部分感觉神经及上肢运动神经近段端，下肢运动神经远、近段端）。TCD：双侧大脑中动脉血流速度缓慢，椎-基底动脉系统供血不足。腹部彩超提示：轻度脂肪肝；眼科检查提示：双眼未见明显糖尿病视网膜病变，双眼眼底动脉硬化1级。动态心电图：1.窦性心律，63次/分; 2.偶发室上性期前收缩。
入院诊断：1.2型糖尿病伴血糖控制不佳,糖尿病周围神经病变; 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠脉支架术后; 3.脑动脉供血不足; 4.高脂血症; 5.高血压3级（极高危）; 6.动脉硬化。
总结一下：患者中老年男性，个体老板，54岁。血糖长期控制差，生活饮食无规律。体型肥胖，BMI:30.18kg/m2，既往冠状动脉粥样硬化性心脏病，2次行冠脉内支架术。高血压、脑动脉供血不足病史。
相信大家通过我的介绍，已经详细了解了这个患者的情况，对于下一步的治疗，我们该如何选择呢，稍后我给大家揭晓答案。
近30年，中国糖尿病患病人数快速增长患病率已达11.6%，最新的研究介绍：对中国104家医院的25,817 例成人2型糖尿病患者进行评估，分析影响血糖达标和心血管疾病的危险因素3B研究。研究结果表明：单纯2型糖尿病患者超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)的比例接近50%。我们都知道，2型糖尿病和超重及肥胖有着密切的关系。超重/肥胖一直是2型糖尿病的一大困扰。在中国，2型糖尿病患者中58.3%存在超重；而超重/肥胖对于糖尿病患者也具有多重危害：新诊断患者中，体重增加患者的心血管死亡风险和全因死亡风险均更高，且糖尿病合并肥胖患者的死亡风险是正常者的近7倍，超重和肥胖也会使糖尿病负担增加44%。ESC/EACD心血管危险因素管理——风险评估。
诊疗思路：中老年男性，冠心病、冠脉内支架术后，延缓动脉粥样硬化.合并高血压、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化，应积极纠正危险因素，预防心梗、脑梗事件.属于ASCVD极高危，降糖药物倾向于选择对于心血管有保护作用、降糖效果好且不容易发生低血糖、同时有额外减重效果。
诊疗计划：糖尿病教育，指导饮食控制，降糖：二甲双胍0.5g 3/日，达格列净10mg 1/日，地特胰岛素 22U1/日，利拉鲁肽 0.6mg/日起始餐前注射，3天后调整剂量至1.2mg/日，6天后至1.8mg/日，血压控制：酒石酸美托洛尔47.5mg，每晚睡前1次。替米沙坦80mg日2次；苯磺酸氨氯地平5mg日1次。我们血脂控制：阿托伐他汀钙片20mg1/晚，抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片100mg/晚，改善冠脉供血：单硝酸异山梨酯缓释片 60mg 1/日。控制目标：血压<140/90mmHg，血糖：空腹6-7mmol/L，餐后8-11mmol/L，糖化血红蛋白<7.5%。
卫教护理：
患者饮食治疗： 指导患者：低盐、低脂、糖尿病饮食：院外实际摄取量：2300kcal ，实际摄取占比：蛋白质：15% 脂肪：25 %糖类：66.5%，鉴于之前摄入能量较高且BMI30.1kg/㎡，活动量小，建议逐步减少热量的摄入，在院期间建议热量：1900kcal。
降糖治疗后血糖变化：
随访结果：3月后随访，地特胰岛素减少为16U睡前皮下注射，血糖监测：空腹6-7，餐后7-11mmol/L，无低血糖发生，体重下降至92Kg，血压维持在130/80mmHg左右。
《 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期合并心血管疾病指南》，推荐T2DM合并ASCVD患者或CV高风险人群优选GLP-1RA治疗。
这样的心血管风险分层有什么样的临床意义呢？我们来看一下这个图表。
该指南通过这一图表指出，对于未用药2型糖尿病患者，当他合并有ASCVD或高危/极高危CV风险时，应当首先起始GLP-1RA或SGLT-2i治疗。而对于已使用二甲双胍治疗的2型糖尿病患者，当他合并有ASCVD或高危/极高危CV风险时，应当立即加用GLP-1RA或SGLT-2i治疗。
其中，针对T2DM合并CVD、或极高/高CV风险的患者，推荐使用利拉鲁肽减少CV事件发生（IA级推荐），还推荐使用利拉鲁肽降低死亡风险（IB级推荐）。这样的推荐级别体现出，该指南认为，在该类患者中应用利拉鲁肽，是有效的、获益的！
国家药品监督管理局，5月14日，利拉鲁肽获批新适应症： 本品适用于成人2型糖尿病患者控制血糖： 适用于单用二甲双胍或磺脲类药物最大可耐受剂量治疗后血糖仍控制不佳的患者，与二甲双胍或磺脲类药物联合应用。 适用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险。
LEADER研究是验证利拉鲁肽心血管影响的国际性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，发表于国际权威的《新英格兰医学杂志》上。研究以3P-MACE作为主要研究终点，包括：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中。还观察了包括了全因死亡在内的若干次要终点。结果显示：显着降低心血管死亡风险：22%，显着降低全因死亡风险：15%，显着降低MACE*发生风险13%。
除了以上获益作用外，诺和力®（利拉鲁肽）还具有降糖以外的降压、调脂、缩减腰围以及肾脏的额外获益。使收缩压降低2.6-3.3mmHg ；降低总胆固醇0.17%，降低密度脂蛋白胆固醇0.08%，降甘油三酯0.28%；有效减小腰围2.36cm；以及降低肾脏事件风险22%。
综上所述，目前糖尿病患者治疗过程中，临床医生除需要关注患者血糖水平外，还需要关注患者整体情况，特别是心血管危险因素。通过科学的评估，帮助患者选择针对性的临床用药，经过大量的临床研究发现，目前许多药物可以对心血管有保护作用。在GLP-1类药品中，利拉鲁肽注射液就是具有代表性的有心血管获益的用药。
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