胸痛患者如何正确诊断是心内科医生临床诊疗的关键！遇到胸痛患者有哪些征象需高度怀疑肺栓塞呢？本周「疾病诊疗」给大家梳理一下～
01.病史，尤其有 VTE 和既往肺栓塞病史的患者。
肺栓塞的成像检测检出率不仅取决于检查本身的特性，更取决于检测前对肺栓塞的评估。
换句话说，影响彩超、影像等辅助科室对肺栓塞检出的不光是这些科室的水平，临床医生的提示也相当重要。对于有肺栓塞病史和下肢静脉血栓的胸痛患者，一定要考虑到肺栓塞的可能！
02.短时间内出现迅速的血氧饱和度下降和低血压，一定要怀疑肺栓塞。
03.新发的心电图改变呈 S1Q3T3 征，或心电图无明显动态演变、不典型 ST-T 改变的患者。
临床工作中我们常把胸痛、心电图 S1Q3T3 征同肺栓塞联系起来，但在 ESC 指南给出的评分标准中，并没有 S1Q3T3 征出现。
S1Q3 形态提示心脏初始除极方向指向右上方，这是一种非特异的右心向量增加的表现；S1Q3T3 征也可存在于有肺心病的患者中，需注意鉴别。
04.胸痛、呼吸困难的患者伴有咯血，少见但典型的肺栓塞三联征！
05.胸片出现以下征象需高度怀疑肺栓塞。
Westermark 征（图 4. 局部血管纹理减少）。
图 4. Westermark 征
图片来源： NEJM
Hampton’s hump 征（图 5. 肺内楔形实变影）和Palla 征（图 5. 右下肺动脉扩张）。
图 5. Hampton’s hump 征（长箭头）和 Palla 征（短箭头）
图片来源： Circulation
06.BNP 升高同时 D-二聚体升高，需警惕肺栓塞。
ESC 肺栓塞指南认为 D-二聚体可以作为一种排除诊断标准：
在没有肺栓塞临床症状的患者中 D-二聚体的排除标准为 < 1000 ng/mL；在有临床症状的患者中D-二聚体的排除标准为 < 500 ng/mL。如果不符合排除标准，应该继续做肺栓塞的诊断检查。
同时因患者年龄越大 D-二聚体水平升高越明显，所以该排除诊断标准越准确，尤其针对＞80 岁的患者。
07.超声提示右房扩大、右心压力负荷增加。
心脏超声作为一种心内科常见检查，医生们应该非常关心是否能利用心脏超声的一些征象来提示肺栓塞，指南给出的说法是「可以」！
急性 PE 可能导致右室压力超负荷和功能异常，可通过超声心动图检测。这些征象见下图。
图片来源：ESC
但需注意，即使右室压力正常也不能排除 PE（报告的阴性预测值为 40〜50%）。此外，右室超负荷或功能障碍还可见于无 PE 的心脏病或呼吸系统疾病患者。
关于「60/60」征与 McConnell 征，指南指出：
肺动脉射血加速时间（在 RV 流出道中测量）< 60 ms 伴右心室收缩中期的图像中有切迹与收缩期三尖瓣峰值 < 60 mmHg（「 60/60」征）；或与超声心动图右心室顶点相比，右室游离壁收缩减弱，提示存在 PE（McConnell 征）。
但「60/60」征与 McConnell 征仅分别出现在约 12% 和 20% 的 PE 患者中。在右室心梗患者中也存在游离壁收缩运动减弱，但无右室压力超负荷表现。
附.肺栓塞 8 个排除标准：
① 年龄 < 50 岁；② 脉搏 < 100 次/分；③ SaO2 > 94%；④ 无单侧腿部肿胀；⑤ 没有咯血；⑥ 近期无外伤或手术史；⑦ 无静脉血栓栓塞史；⑧ 不使用口服激素。
指南建议，若上述 8 条标准患者完全符合，则无需考虑肺栓塞诊断。大家觉得如何？
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