伤寒论第33条:
太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
葛根加半夏汤方
葛根四两 麻黄三两(去节) 甘草二两(炙) 芍药二两 桂枝二两(去皮) 生姜二两(切) 半夏半升(洗) 大枣十二枚(擘)
上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。
本条讲葛根加半夏汤证,其实跟上一条很接近,只不过本条没有下利,但多了一个呕的症状。
本条还是太阳与阳明合病,既有太阳伤寒的症状,也有阳明里热的症状。
太阳伤寒的症状我们知道,即发热恶寒不出汗!
那么阳明病的症状呢?——主要是发热更厉害一些。前面27条所说的热多寒少,也是太阳与阳明合病,但因为患者体质弱,感寒不重,所以恶寒不特别明显,寒少;体质弱阳明里热也不会特别明显,虽然热多一点,也是相对的,相对于恶寒而言,发热略微明显一些。就葛根汤证系列的发热恶寒而言,是发热和恶寒都比较厉害!
阳明病的其他症状,应该还有心烦,口渴等等。因为阳明之热是里热,里热必然扰心,所以心烦。里热必然伤津,所以口渴。
阳明病还有一个重要症状,即出汗,自汗出或大汗出。后面条文有“阳明病,法多汗”的内容,不管是阳明外证还是阳明内证,都会明显出汗!但本条方证中不会有出汗的症状!因为这是太阳与阳明合病,是发病之初,如果出汗,太阳伤寒必解,即使不解,也不再是葛根汤证。
讲到这里,基本上和前一条是一样的!
但是前一条有下利,本条没有下利!这是区别。
其实前条讲过,无论有没有下利,都可以用葛根汤。
所以,本条如果只有“太阳与阳明合病,不下利”这些症状,那么还是可以用葛根汤的!
但本条多了一条症状——但呕者。他不下利,只是呕吐!呕吐这个症状是前条没有的!
那么葛根汤可否治疗呕吐呢?
本条方证的呕吐,单单用葛根汤,其实也是可以的!因为葛根汤中有生姜,而生姜是止呕圣药!一般的呕吐都可以用生姜来止呕!所以,如果是一般程度的呕吐,直接用葛根汤就可以了!
但如果呕吐特别厉害呢?超过了生姜的功效水平了怎么办?那就需要再加一味药了!——半夏。
半夏也有很强大的降逆止呕的功效!加上半夏,即葛根加半夏汤,不仅太阳阳明内外双解,而且降逆止呕功效大大增强!
这个方子还是个发汗方,所以喝完之后要出汗。但本方发汗力度比较大,一般不用像桂枝汤那样覆衣加被再喝粥,直接喝下去就能发汗,只要汗出透了,基本病就好了!当然也不能出汗过多!
半夏辛温,燥湿化痰,降逆止呕功效很强,但这味药是有毒的!所以要炮制加工一下。医圣那时候的方法是洗,简单说就是用水泡。当然这样并不能完全去除半夏的毒性。好在方中有生姜,生姜可解半夏之毒。
现在炮制半夏工艺过程复杂,有清半夏,姜半夏,法半夏等等多种炮制品种,炮制程度严重过度,基本都炮制成药渣子了!不过即便如此,也还是有一定功效的!
由此可见半夏功效之强大。
方剂组成和煎服方法就不说了,都很简单。
伤寒论第34条.太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。
葛根黄芩黄连汤方
葛根半斤 甘草二两(炙) 黄芩三两 黄连三两
上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
本条又是一个太阳病误治之后的变证。
前面几条一直在讨论葛根这味药的应用,很巧合,本条方证仍然有葛根。可见,本条方证应该与前面的方证有一定的联系。
本条方剂从组成上看,主要有葛根,黄芩,黄连。葛根是个着名的阳明经药,可以柔筋止痛,但本条方证没有疼痛,但本条有下利,而葛根有升清止泻的功效;黄连黄芩都是少阳经药,主要清少阳之火。
由本条方剂的组成来看,本条方证应该是少阳阳明之证都有,但本条条文并没有讲病属何经。我们只是从条文推测,应该阳明少阳合病。
下面看条文——
太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。
太阳病桂枝证,显然就是太阳中风证了。太阳中风当用桂枝汤解表,但这个医生弄错了,用了下法,这就错了!医不得法,当然错了!
有人说,伤寒论上多次出现误治,可见张仲景医术不咋滴。其实这些误治都是别的医生误治的!病没治好,患者当然另请高明!所以医圣张仲景会接到很多这样的患者。医圣写书,顺手拈来,当做案例,说明六经病的传变规律。
这里就是别的医生治坏的病例,太阳中风误用下法。误治之后会有什么后果?
——利遂不止!
就是拉肚子,不停地拉!
为什么出现这个情况?
因为太阳中风,正气趋表抗邪,内里空虚,再用下法,必伤里阳!里阳受伤,当然可以造成下利不止!
——那么是不是百分百都会下利不止?
当然不是!比如前面15条,21条,都是误下,但人家患者体质好,误下虽然伤了里阳,但人家正气比较充沛,仍然足以趋表抗邪,所以其气上冲,脉促,仍然是表证,仍然可用桂枝汤解表!
所以本条内容分两种情况,其一,脉促者,表未解也。这个情况和21条是一致的,表未解,还是太阳中风,还是用桂枝汤!
另一种情况,就是患者体质没那么好,或者是医生下药剂量比较大,总之里阳受伤严重,正气已经不足以维持在表抗邪的局面,正气退缩趋里,那么病邪也就乘虚而入。于是正邪交争的战场就不在体表而在体内了。
本条病例之正气还不是特别差,所以病性还是阳性,没有转阴。所以还是阳性病!
为什么这样说?因为患者有明显的发热症状。从方剂的功效反推,肯定有发热,没有发热怎么可能用那么多清热药呢?明显的发热,又不是表证,肯定就是里阳证或半表半里阳证。
那么病邪内陷之后出现什么情况了呢?
——喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。
我们前文刚刚说了,病邪内陷之后,有明显的发热,是阳性病。此外还有三个明显症状,哪三个?
一个是喘,一个是汗出,还有一个是什么?
——是下利不止啊!
因为误下之后就出现了这个情况!有下利不止,如果脉促,说明还是表证,还用桂枝汤!如果没有脉促,那么就是病邪内陷,不是表证了!
所以,我们现在探讨的这个病邪内陷之后的病例,仍然还是有下利不止的症状!此外,还有发热,喘,汗出,而且脉不浮,脉不促。
那么我们挨个分析这几个症状!
下利不止,是因为里阳受伤,肠道持续性分泌肠液,而且固摄不住,所以下利不止。下利不止必然进一步损伤阳气,而且主要是损伤下焦阳气。
发热,因为患者体质还不是特别差,所以虽然正气不能抗邪于体表,向里退缩,但在身体内部却可以纠集更多的正气用以抗邪,所以正邪交争的程度更激烈,所以发热更高。当然,这时的发热不会有恶寒存在。
为什么没有表寒?因为表寒已经乘虚而入了!体表无寒,所以不会恶寒。
所以这时的发热是纯粹的发热,没有恶寒的!
喘,热邪壅盛,并且集中在上焦,在肺系统,所以会喘。这种因热而喘的情况很多,表证的麻黄汤证就是因热而喘,里证的阳明病外证也就是温病气分证,也是因热而喘。
汗出,这是因为里热炽盛,热迫津液外越,所以汗出。而且,这种情况的汗出往往都是大汗淋漓,出汗很多。这个汗出与患者刚开始的太阳病桂枝证的汗出不一样,汗更多了!
发热的程度达到肺热壅盛而喘,达到热迫津液外越而汗出的程度,应该说发热的程度已经非常厉害了!这种热就是伤寒论里的阳明病的发热了!
中医看待发热,不是看体温多少度,而是看这个热导致身体产生了什么症状了,以这些症状为依据来判断病性。
我们前面曾经分析过,这种以症状来判断病性的方法,比靠温度计的刻度来判断,要靠谱的多!因为刻度是死的,而人是活的!
从症状上看,本条患者发热热到喘而汗出的程度,就是阳明病了!
那么本条病例就是典型的阳明病吗?
不是!
为什么?
因为典型的阳明病是全身上下内外均发热,均大热,都是阳热亢奋的状态。但本条病例不是这样!
本条病例因为误下伤阳,下利不止,所以他下焦是偏虚偏寒的,至少不像上焦那样的阳热亢奋!或者说,他下焦也是偏热的,比如他下利不止,拉出来的大便色黄,臭秽,或恶臭,这都说明下焦偏热。但这个热与上焦的邪热炽张是完全不同的!
那么患者下焦的这种热,不是表阳证(太阳病)的热,又不是里阳证(阳明病)的热,那会是什么热?
——当然就是少阳病的热了!
所以本条患者上焦体现出阳明病的症状,下焦体现出少阳病的症状,这不还是个阳明少阳合病吗?
艾玛,绕了这么大一圈,原来是个阳明少阳合病!
我们前面说了,从方剂的组成来看,本条方证就应该是个阳明少阳合病。
那么本条方证除了条文中列举的症状之外,还有没有其他症状?
当然会有。比如,本条上有多汗下有下利,伤津是必然的,所以应该有口渴,等等。
那么既然是阳明少阳合病,应该怎么办呢?
——葛根黄芩黄连汤主之!
葛根黄芩黄连汤方
葛根半斤 甘草二两(炙) 黄芩三两 黄连三两
上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
本方剂中葛根剂量最大,半斤,也就是八两。按照1两=15克换算,就是120克!相当于现在的二两半。
我们前面的带有葛根的方剂里,葛根也就是4两,本方增加了一倍。
我们说过,葛根是非常常用的阳明经药,性寒可以清阳明之热,生津可以补充阳明大汗之津伤,升清可以止本条之下利!
可见本条中葛根是主药,是最重要的成分!
黄芩黄连各三两,剂量也挺大。黄芩黄连都是少阳经药,善于清少阳郁热,而且有利湿坚阴止利的功效,所以对本条下利不止的症状也是有帮助的!
阳性病正气足,只要对症,一般都可以快速治愈,立竿见影。本条方证只要对症也可以做到覆杯而愈的!
本条炙甘草用二两,主要起到保护脾胃,调好药性,使方剂更好地发挥作用!
方剂的煎服方法就不讲了吧!
伤寒论第35条:
太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
麻黄汤方
麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 杏仁七十个(去皮尖)
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
太阳病有两大证型,一个是太阳中风用桂枝汤,一个是太阳伤寒用麻黄汤。
但前面34条只讲了太阳中风的桂枝汤,没有讲太阳伤寒的麻黄汤,直到本条才讲到麻黄汤!
出场晚的往往是重量级角色哦!所以麻黄汤不可小嘘。
麻黄汤证是太阳病的两大类型之一,所以他肯定具有太阳病的一般特征,同时也与太阳病的另一类型有明显区别。
太阳病的一般特征是什么?
发热恶寒同时并见,脉浮,头项强痛。但太阳病提纲里没有说发热,这只是因为太阳病初期不一定发热,因为身体纠集正气抗邪而致发热需要一定时间!但发热肯定是要发的,始终不发热那就不是太阳病了!
所以,太阳病的一般特征,脉浮,头项强痛,恶寒都必须有的!发热即使初期没有,稍后也肯定会有的!
太阳伤寒证即麻黄汤证必然具备上述太阳病的一般特征。
太阳伤寒和太阳中风的最大区别在于是否出汗!出汗的是太阳中风,不出汗的是太阳伤寒。
除此之外,麻黄汤证还有什么症状?我们看条文。
——太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
句首冠以太阳病,定性,太阳病的一般特征肯定有!
头痛,这是太阳病的一般特征之一。但是,麻黄汤证的头疼较之于桂枝汤证,头疼的程度是更厉害一点,因为正邪交争厉害而表寒不得外出,所以头疼厉害!不仅头疼厉害,身体还有各种疼痛,都较之于桂枝汤证厉害!
当然,一般情况下,头疼的厉害与否,与个人的忍耐力有关,所以未必作为诊断的主要指标,但我们毕竟要有这个概念,心里要有数。
发热,也是太阳病一般特征。一般而言,麻黄汤证的发热程度也比桂枝汤证厉害一点!原因还是因为不出汗,热量不能及时排出。但我们仍然不把这个发热程度作为诊断指标。尤其是不能按照体温计的刻度作为诊断指标!
身疼,腰痛,骨节疼痛。厉害了!反正就是个疼痛,竟然说了三遍!现在大家都习惯了重要的事情说三遍,但是在古代,在医圣写书的年代,人家不时兴这个!你以为医圣拿把小刀在竹片上划拉容易呢?他老人家惜字如金,没有废话!
所以,这里反复说疼痛的问题,肯定有原因的!——原因就是麻黄汤证的疼痛非常严重,比桂枝汤证厉害!是太阳病中疼痛比较厉害的一类。不仅疼痛程度厉害,疼痛范畴也广泛,不仅头项强痛,腰也疼,腿也疼,骨头节关节都疼,甚至全身都疼!
为什么疼痛症状这么厉害?还是因为不出汗!正气趋表抗邪,气血趋表,乃至痰湿水饮都趋表,而寒邪又主收引,里面往外撑,外面往里缩,筋肉紧张,当然疼痛厉害!
桂枝汤证疼痛不厉害,因为他出汗,水液排出去一些,撑的力度小了!
当然,太阳中风也有疼痛厉害的,比如桂枝加葛根汤证,但这毕竟属于特殊情况。
麻黄汤证是普遍的疼痛厉害!当然还有疼痛更厉害的,葛根汤证疼痛更厉害!当然这也是比较特殊的情况。
恶风。就是怕冷。一般而言,太阳伤寒的怕冷也比较厉害一点,而且一般用恶寒来表述。但并不绝对。怕冷是太阳病的一般性症状,也是表证的一般性症状。无论表阳证还是表阴证都怕冷。
无汗。这是太阳病中区别伤寒和中风的指标性症状!有汗的是中风,无汗的是伤寒。泾渭分明,不得混淆。有没有汗是个重要的病理现象,他与发热程度,疼痛程度等等都密切相关。
喘。就是呼吸的声音比较大,好像气管不通畅。实际上根源不在气管,而在肺系统功能不顺畅。寒邪束表,汗孔闭合。而汗孔有重要的呼吸功能,是肺系统的一部分。汗孔闭合,就会影响呼吸功能!呼吸不畅就喘!甚至还会影响大便是否通畅,太阳伤寒患者经常伴有大便不通的情况。当然这种情况不能通大便,不能用下法,要用发汗解表的方法,一出汗,呼吸通畅,肺气通畅而肃降,大便就通了!
上面讲的是麻黄汤证的症状。有这些症状就可以诊断为太阳伤寒即麻黄汤证。就要用麻黄汤来治疗。
——麻黄汤方
麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 杏仁七十个(去皮尖)
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
麻黄汤方剂组成很简单,只有四味药。麻黄为君三两,桂枝为臣二两,甘草为使一两,三者的比例是3:2:1,有研究称,这个比例发汗解表的性价比最高,同时也不太容易出现发汗太多止不住的情况。
要想发汗的力度大,麻黄的剂量必须大于桂枝,甘草也不能太多。从伤寒论中各个发汗方剂的组成来看,都是这样的!
甘草负责养胃生津,桂枝解肌将体内正气向体表输布,麻黄强力打开汗孔!三者分工合作,形成梯度链条,达到发汗解表的目的。
杏仁降气平喘,其实麻黄也有很强的平喘功效,二者配合,可以治喘。
麻黄汤证的疼痛一是寒主收引,麻黄桂枝辛温可以散寒!一是水饮充斥肌表,麻黄桂枝即可发汗透水出表,又能利水从小便而出。内外两解,疼痛自消。
麻黄去节,是因为麻黄节不利于发汗。桂枝去皮,是去掉带老皮的粗大的树枝,桂枝是越细发汗力度越大。
发汗类的方剂含麻黄的,一般都是麻黄先煎,而且要撇去药汤上面的浮沫,因为麻黄的浮沫会使人心烦。事实上现在医生开的麻黄剂量一般都不大,不会有太多浮沫,所以不用撇。而且,发汗后表解热退,自然就不会心烦。所以也没必要先煎去沫。医圣这么做,是因为他用量太大,而且往往用新鲜药材,和现在不一样!
服用方法和桂枝汤类似,先喝三分之一,盖被发汗。汗出,停后服,不汗再服,汗出为止。
和桂枝汤不同的是不用喝热粥。其他饮食起居禁忌等等都一样。
麻黄汤,简单地说,是治疗感冒的方剂。但因为一切外感病都有表现为太阳伤寒的可能,所以本方应用范围极其广泛。只要符合太阳伤寒的特征,属于麻黄汤证,就要毫不犹豫地应用麻黄汤!不要计较西医给他定什么病名!
麻黄汤和桂枝汤是太阳病系列方剂的两大基本方剂,地位无比重要!很多很多方剂都是由这两个基本方剂变化而来的!
伤寒论第33条:葛根加半夏汤证 伤寒论第34条:葛根芩连汤证。伤寒论第35条:麻黄汤证
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