下面是小学作文网小编整理的门诊病历书写范文(3篇)，供大家参考!门诊病历书写范文(3篇)门诊病历书写范文1
1、 西医门诊病历的书写
门诊初诊病历
(1) 主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
(2) 现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
(3) 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
(4) 查体、辅助检查。
(5) 诊断(IMP)。
(6) 处理(Rx)。
(7) 医师签全名并盖章。
(8) 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历
与门诊初诊病历的不同点有：(1)须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。(2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、 中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
(1) 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
(2) 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
(3) 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)，脉象。(两周岁以下小儿需查指纹)。
(4) 实验室检查及特殊检查结果。
(5) 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
(6) 诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
(7) 治法：根据辨证写出指导用药的立法。
(8) 方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
(9) 医师签全名(右下方)
门诊复诊病历
记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、 妇科门诊病历
参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。(具体见范文
门诊病历书写范文2
(主诉)胸闷、气急10天
(现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
(既往史)原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史。无家族性遗传性疾病史。
(体格检查)PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10
次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。
初步诊断：频发性室早
病毒性心肌炎?
冠心病?
高血压病(Ⅰ级，高危)
(处理)Rx(1)BCG(提示：频发室性早搏)
(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)
(3)心肌酶检查(正常范围)
(4)慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
(5)稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
(6)注意事项：休息，避免激动，防止感冒
(7)随诊，建议休息三周
门诊病历书写范文3
徐浦中医院 内科
-9-16
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎
频发室性早搏
高血压病(Ⅰ级，高危)
Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)
(2)丹参片60# 3# tid
(3)继续服用慢心律片，1# tid
(4)注意休息，随诊。
签名：******
实习病历和病程记录自我鉴定护理质量检查原因分析及整改措施护理质量检查整改措施护士收入院患者表演卫生局现在检查复印病历委托书3篇门诊病历模板三篇民主生活会发言提纲范文小学生颁奖词范文悼词母亲 母亲追悼会悼词追悼词范文母亲优秀员工事迹材料五好文明家庭事迹材料劳模先进事迹材料培养考察情况先进班组事迹材料先进个人公示范文岗位认知村规民约内容岗位履职情况工作自我检讨班主任申请书课题实施方案范文退保申请书公务员个人自传范文年度先进个人申报表复职申请书幼儿教师个人事迹五好文明家庭事迹工厂春节放假通知给领导汇报工作范文学生评语范文铁路职工先进事迹材料北邮自我鉴定范文村规民约通报表扬范文数学小论文邮局优秀员工主要事迹公务员自传范文超市员工表扬通知范文单位 获奖 喜报姑娘岀嫁贺词范文工作案例范文公司内刊范文听取党内外群众意见情况员工培训记录表范文原材料优秀员工事迹材料学校中层领导干部工作经历范文幼儿园教师述职范文违纪处理决定范文
门诊病历书写范文(3篇)由小学生作文网()收集整理,转载请注明出处!原文地址/wendang/766092.html
如果觉得《【中医门诊病历书写范文】门诊病历书写范文(3篇)》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
