此文章由耿芳径整理发布、周艳芳主任审核。
病例：患者女性，78岁，因“左侧中上腹痛2小时”就诊，查体无明显阳性体征，既往有肾结石病史，临床怀疑泌尿系结石，否认血尿病史。
超声所见：于膀胱三角区、膀胱颈口右侧可见一低回声结节凸向膀胱腔内，大小约0.7×0.5×0.6cm，边界尚清，外形欠规则，内回声欠均，基底部较窄，与膀胱壁关系尚清晰，可见“摆动感”。CDFI：结节基底部可见血流信号。
超声提示：膀胱三角区、膀胱颈口右侧实性占位性病变--考虑膀胱乳头状瘤，建议进一步检查定性。
图1、膀胱颈口右侧可见大小约0.7×0.5×0.6cm乳头状低回声结节凸向膀胱腔内，边界尚清，外形欠规则，内回声欠均。（图中箭头所示）
图2、经腹部超声CDFI：该结节基底部未见明显血流信号。
随后，考虑到该病灶位于尿道内口附近，经腹部超声病灶距离皮肤近6cm，换用别的检查方式会不会更能清晰显示病灶呢？当然，要选择一种离病灶更近的方式。
图3、腔内超声示意图（此图来源于网络）
《膀胱癌诊疗规范》中提到，超声检查可通过经腹、经直肠/阴道、经尿道三种途径进行。经腹超声检查诊断膀胱癌的敏感度为63%-98%，特异度为99%。经直肠/阴道超声检查只须适当充盈膀胱，能清楚显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺，能近距离观察肿瘤基底部，判断肿瘤浸润深度优于经腹部超声检查，适用于膀胱不能充盈的患者。经尿道超声检查需在尿道表面麻醉下进行，属于有创性检查，未广泛应用。
患者拒绝行经阴道/经直肠超声检查，故放弃腔内超声检查方法（有机会超声同仁们可以尝试一下经阴道和经直肠超声这两种方法来检查膀胱病变）。所以，我们试着尝试了经会阴检查的方法。
图4、红色箭头示膀胱颈口；白色箭头示膀胱内占位性病变。经会阴超声可见膀胱颈口附近乳头状低回声结节凸向膀胱腔内，边界尚清，外形欠规则，内回声欠均。
图5、经会阴超声CDFI：该结节基底部可见条样血流信号。
视频1：该结节与相邻膀胱壁关系尚清晰，可见“摆动感”（经会阴超声）
经会阴超声检查后，从细节上更清晰的观察到了病灶的形态，清晰的显示到病灶基底部的血流信号自膀胱壁伸入瘤体，以及病灶的移动性，因膀胱肿瘤最常见的是乳头状瘤，观察到这些阳性征象后，遂直接下了“膀胱乳头状瘤”的诊断。
该患者给予手术处理，术后病理：（膀胱）考虑低度恶性潜能的非浸润性尿路上皮乳头状瘤。
总结：该患者病灶位于膀胱颈口附近且病灶较小，经腹部超声二维及彩色均不够满意，而腔内超声又不允许的情况下，我们试着选择了另一种离病灶更近的方式-------经会阴超声检查膀胱占位，结果让人出乎意料，血流显示更加敏感，从细节上更清晰的显示病灶，包括病灶的形态、回声、动度等，无疑增加了超声检查的效果，增加了诊断信心。当您在检查过程中，病灶显示不满意时，多一种思路、多一种方法来进行检查，说不定能有意想不到的收获！！！
不足之处：如果该患者尿量稍微多点（50ml左右），会不会病灶的形态及膀胱壁的完整性更为清晰呢？
膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，大多起源于上皮组织，占95%以上，且绝大多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%-3%。
膀胱癌好发于膀胱三角区与两侧壁，顶部与前壁较少，并非没有。可单发，也可多发。病变向粘膜深层侵袭发展，与一般炎症病变不同。转移途径主要为淋巴转移。因移行上皮内衬于尿路全程，因此可有肾盂、输尿管、尿道病变同时出现，此类多部位肿瘤占膀胱肿瘤的6%。
临床症状与体征：
（1）血尿是最常见的临床表现，约80%-90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。（初始血尿常提示膀胱颈部病变，终末血尿提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道，少数患者仅表现为镜下血尿）
（2）膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛），常见于肌层浸润性膀胱癌或原位癌。
（3）其他症状包括肿瘤阻塞输尿管所致的腰部不适、下肢水肿等。晚期患者在就诊时已出现体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛等晚期表现。
（4）部分患者是体检或其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。该患者属于此种情况。
超声诊断标准：
1、膀胱壁局限性突起，形态不同、大小不一，回声强弱不等，但均为等回声范围，分布多不均匀。
2、附于膀胱壁的异常团块，不能移动或有限移动。
3、依病变侵袭程度，膀胱壁可完整、缺陷或破坏中断。如膀胱壁连续性破坏对诊断有帮助。
4、较大团块后多有衰减。
5、彩色多普勒超声：肿瘤基底部有血流自膀胱壁伸入瘤体。
鉴别诊断：
1、与异物鉴别：异物多为强回声，且有自身特殊性形态，异物的移动性是鉴别要点。此外异物不会有血流信号。
2、与凝血块鉴别：鉴别点在于移动性与易碎性，可变化体位或注入液体冲击观察病变的变化，但要注意出血原因的探查，彩色多普勒无血流信号。
3、与膀胱结石鉴别：主要鉴别的情况是膀胱肿瘤钙化时，一般此时膀胱肿瘤均已较大，肿瘤诊断并不困难。应注意鉴别肿瘤钙化灶和肿瘤合并结石，可通过观察强回声的移动性作出判断，彩色多普勒超声检查结石无血流信号（可有快闪伪像）。
4、与前列腺组织及前列腺癌的鉴别：经腹壁检查时横断面于膀胱颈处可看到突入膀胱的突起物，不仅见于前列腺增生症，即或正常前列腺亦可发生。纵断面根据前列腺解剖结构可区别。
膀胱颈处肿瘤是膀胱还是前列腺肿瘤，主要鉴别方法是清晰显示前列腺，如看到正常前列腺，则该肿瘤是膀胱肿瘤。应用彩色多普勒超声检查血流信号的起源、分布，可加以鉴别诊断。
后附：
膀胱癌的组织病理学及分期最新共识（目前推荐采用及版的分级标准）
版世界卫生组织（WHO）非浸润性膀胱尿路上皮肿瘤：
①尿路上皮原位癌；
②低级别乳头状尿路上皮癌；
③高级别乳头状尿路上皮癌；
④乳头状尿路上皮癌伴内翻性结构；
⑤低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤；
⑥尿路上皮乳头状瘤；
⑦内翻性尿路上皮乳头状瘤；
⑧恶性潜能未定的尿路上皮增生；
⑨尿路上皮异型增生。
版世界卫生组织（WHO）浸润性膀胱尿路上皮癌组织学亚型：
①浸润性尿路上皮癌伴多向分化（包括伴鳞样分化、腺样分化和滋养层分化等）；
②巢状尿路上皮癌亚型（包括大巢状型）；
③微囊尿路上皮癌亚型；
④微乳头尿路上皮癌亚型；
⑤淋巴上皮瘤样尿路上皮癌亚型；
⑥弥漫性/浆细胞样/印戒细胞样尿路上皮癌亚型；
⑦肉瘤样尿路上皮癌亚型；
⑧巨细胞尿路上皮癌亚型；
⑨低分化型尿路上皮癌亚型；
⑩富含脂质尿路上皮癌亚型；
⑪透明细胞尿路上皮癌亚型。
参考文献：
1、外科学（七年制）
2、泌尿系超声诊断诊疗学
3、超声医学
4、膀胱癌诊疗规范（版）
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