-11-30 14:49 来源：湛江市社会保险基金管理局 字体：大中小
第一条 为了解决部分慢性病患者门诊医疗费用负担过重问题，保障职工的基本医疗，加强和规范对门诊特定病种的管理，制定本办法。
第二条 本办法确定的十五个病种（病种目录附后）列为我市基本医疗保险门诊特定病种。
第三条 凡患有本办法确定的门诊特定病种的参保人员，可向市社会保险基金管理局提出申请，经核准后其在指定的门诊特定病种定点医院门诊治疗发生的医疗费用，享受门诊特定病种的医疗待遇。
第四条 申请手续：参保人员如患有本办法确定的门诊特定病种并要求享受其待遇的，需持近两年个人住院病史资料，填写《湛江市城镇职工基本医疗保险特定门诊申请表》到市社会保险基金管理局办理申请手续，由市社会保险基金管理局组织专家每年进行一次鉴定审批。经核定符合特定病种的参保人员，由市社会保险基金管理局核发特定病种门诊手册，确定当年特定病种门诊最高支付的限额标准。
第五条 参保人员患两种以上门诊特定病种疾病时，按其中最高支付限额的一个病种限额标准支付。
第六条 参保人员可选择一家特定病种定点医院门诊治疗,定点医院要为其建立门诊特定病种病历档案,完整记录其病情变化及诊治情况。对认定的病种进行的检查、治疗单据、处方等要存入档案，以备核查。门诊特定病种用药使用专用处方，一次药量一般不得超过15天，并不得滥用辅助药物。参保人员在接受门诊特定病种治疗期间发生其他疾病，其非门诊特定病种的医疗费用全部由个人支付。
第七条 参保人员从被批准门诊特定病种当月起，在选定的医院门诊就医。一个社保年度内（即当年的7月1日至次年6月30日止），门诊医疗费用计算不设起付标准，按所选定医院的类别和参保人员类别（在职或退休），依照住院报销比例支付医疗待遇。个人自付部分由医院向参保病人直接收取，由统筹基金支付部分在医院实行挂帐处理，每月由医院汇总后送社保局核报。
第八条 基本医疗保险门诊特定病种的医疗费用，按《关于执行〈广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》（湛劳社〔〕156号）和版本《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及有关规定核报。参保人治疗所使用的药品及检查治疗项目必须与其所申请的门诊特定病种相符，与其申请门诊特定病种不相符的药品和检查治疗项目所发生的费用不得纳入报销范围。
第九条 参保人员每次申请门诊特定病种治疗，其待遇享受有效期为一年（即一个社保年度）。参保人员逾期需继续在门诊治疗的，须重新到市社会保险基金管理局申请，经审批后才能享受次年的门诊特定病种医疗待遇。年度内报销医疗费用没有达到最高限额标准的，余额不作留用。
第十条 门诊特定病种限额内的医疗费用计入基本医疗保险住院报销的医疗费用。年度内门诊消费超过该病种的最高限额，不再享受门诊特定病种医疗待遇。
第十一条 参保人员在非本人选择的定点医院门诊治疗，所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第十二条 参保人申请门诊特定病种治疗，每年申请一次。12月1日至1月31日为本年度申请及审批时间。从起，每年的5月1日至6月30日为办理申请手续及审批时间。
第十三条 市社会保险基金管理局可根据统筹基金的使用情况及疾病的变化，适时调整城镇职工基本医疗保险门诊特定病种范围。
第十四条 本办法由湛江市社会保险基金管理局负责解释。
第十五条 本办法自1月1日起施行，以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。
二〇〇六年十一月二十五日
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