导读
daodu
随着脑卒中在我国发病率的明显增高，高血压、高脂血症、颈动脉狭窄、心房颤动、吸烟、糖尿病、缺血性心脏病和心脏瓣膜病等脑卒中发病的常见病因越来越多地被公众认识到。但是，很多脑卒中患者无常见致病因素，故把此类患者病因归类为“隐源性”。隐源性卒中是由不常见的致病因素导致的卒中，这是一个不稳定的定义，是随着社会的进步，科学技术的发展而逐渐变化的。
隐源性卒中或不明原因卒中的定义受以下内容的影响：对卒中病因和发病机制的当前理解以及开展辅助调查以发现卒中病因的可用性，综合性，质量和及时性。[1]在《Lancet Neurology》杂志上，Linxin Li和同事[2]报告了一项基于人群的研究结果，旨在观察首次短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中患者人群隐源性卒中的负担，结局，危险因素及长期预后。他们发现，2555次首次缺血性事件中，812次（32％）为原因不明。研究表明，不明原因卒中的预后和复发风险与大血管病变，小血管病变类似。例如隐源性卒中后6个月的死亡率与大动脉小血管亚型组合类似（23％：27％，P = 0.26），复发风险也相似（32％：27％; P = 0.91）。有或无隐源性卒中的二级卒中预防必须同样积极和适当。本文的结果对阵发性房颤是隐源性卒中的主要病因提出了质疑，并与目前热衷于应用检测阵发性房颤的技术[3]和抗凝血剂预防隐源性卒中复发的可能性进行了比较。
这项研究的结果对卫生保健政策制定者尤其重要，因为它们显示了隐源性卒中的负担，全面调查每例缺血性卒中病因的理由，以及提供能够进行必要辅助诊断检查的卒中中心的需求。目前此研究中使用的诊断工作仍没有常规的用于每一例缺血性卒中患者，英国和欧洲大陆均无法实现。而在发展中国家，诊断仪器仍是一个遥远的海市蜃楼。
这项研究还存在一些局限性，对研究结果转化为日常实践造成了影响：TIAs和卒中都包括在内，专家做出的TIA诊断甚至是错误的；病因性调查不彻底，尤其是1期；阵发性房颤的搜索并没有深入开展；复发性卒中病因的研究不完整；没有应用延长心脏节律监测的最新设备。所有的这些局限性可能会导致一些隐源性卒中的误诊，降低了随访期间检测心房颤动和心源性卒中分类的可能。
隐源性卒中其他方面的调查都难以在以人口为基础的研究中执行。其中包括以免漏诊心内血栓的紧急超声心动图检查，颈部血管早期影像，包括检测动脉夹层的脂肪抑制颈椎MRI；排除全年龄组卵圆孔未闭和排除老年患者突出或复杂动脉粥样硬化的的经食道超声心动图检查[4]。右向左分流但无卵圆孔未闭的患者应进行肺动脉瘘评估。没有卒中病因的中年及老年患者还应考虑寻找隐匿性肿瘤。在一项系统回顾和荟萃分析中，[5]一项四期阵发性房颤研究——采用了（1）心电图（ECG）；（2）连续心电图，院内连续监测和Holter; （3）移动性Holter；（4）移动心脏遥测，外部和植入性环状记录器——可使心房纤颤检出率从心电图后的8%增至所有检查后的24％。
不过，目前文中针对神经学家的信息比较明确：（1）三分之一的缺血性卒中没有发现病因，对此不要惊讶；（2）在未进行可能病因全面调查前不要下隐源性卒中的诊断；（3）教育患者进行风险因素控制并开具抗高血压，他汀类药物和抗血小板药物，以预防复发；（4）不要指望阵发性房颤检测和抗凝会揭开隐源性卒中的神秘面纱并消除卒中复发。
未来关于这一主题的研究应旨在减少隐源性卒中的比例，预防卒中患者的血管性复发。研究中的技术优先包括能够检测心房纤颤的容易掌握的设备，用于检测卒中风险升高相关结构和功能异常的心脏MRI，和可视化颅内血管或不稳定粥样硬化斑块的高分辨率MRI。多中心合作研究将对于确定与卒中有关的新基因，炎症，感染，和肿瘤疾病生物标志物（例如，NCT01934725）非常有必要。正在进行的有关新型口服抗凝药治疗不明原因栓塞性卒中患者的临床试验结果将在几年内（NCT02313909，NCT02239120）提供。[6]如果患者检测有新发房颤，即使这些试验结果是阴性，但抗凝仍适用于所有隐源性卒中患者。社会心理学预后及其决定因素（例如，不明原因卒中的不安全感或恐惧复发），也需要在未发现原因的卒中患者中进行调查。
参考文献：
1.Fonseca, AC and Ferro, JM. Cryptogenic stroke. Eur J Neurol. ; 22: 618–623
2.Li, L, Yiin, GS, Geraghty, OC..., and on behalf of the Oxford Vascular Study. Incidence, outcome, risk factors, and long-term prognosis of cryptogenic transient ischaemic attack and ischaemic stroke: a population-based study. Lancet Neurol. ; (published online July 28.)/10.1016/S1474-4422(15)00132-5.
3.Kamel, H. Heart-rhythm monitoring for evaluation of cryptogenic stroke. N Engl J Med. ; 371: 1261–1262
4.Handke, M, Harloff, A, Olschewski, M, Hetzel, A, and Geibel, A. Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older patients. N Engl J Med. ; 357: 2262–2268
5.Sposato, LA, Cipriano, LE, Saposnik, G, Ruíz Vargas, E, Riccio, PM, and Hachinski, V. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. ; 14: 377–387
6.Hart, RG, Diener, HC, Coutts, SB..., and for the Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. ; 13: 429–438
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