编者按
2月~3月期间，美国MD Anderson肿瘤中心华裔教授张玉蛟（Joe Y Chang）团队有三项有关非小细胞肺癌（NSCLC）立体导向放射外科（SABR）的研究成果相继被肿瘤学、放疗、以及肺癌方面的国际主流杂志接受发表。
4月8日，《中国医学论坛报》微信公众号“今日肿瘤”邀请张教授发表研究者说，介绍了研究背景及意义；4月12日，我们邀请复旦大学附属肿瘤医院朱正飞医生，从放疗科医生的角度，针对3项研究在我国的临床意义进行解读。
本期，我们继续之前的讨论，邀请北京大学肿瘤医院吴楠教授，针对本报记者的提问，从胸外科医生的角度，围绕SABR技术以及应用进行回答，以便帮助临床医生更为全面地理解SABR及其临床应用。
SABR
外
科
观
点
遵循规范、开阔思路、寻找证据
为患者提供更多的治疗选择
这3项研究对我国临床是否有指导意义？
吴楠教授观点
早期肺癌手术和放疗之争已非一日。在真实世界的数据层面，进行外科治疗的早期肺癌患者群体和数据远远超过进行放射治疗的患者群体。这是不争的事实。但是，能否从另一个思路上考虑，为患者提供更多的治疗选择，也是目前的研究热点。
无论是张教授的研究还是其它很多项类似的临床研究，至少公认的事实是，对于那些高危的、有特殊原因未进行手术的患者，SBRT的治疗结局与外科治疗类似。其中有些研究因为入组人群过于缓慢而提前终止[1-4]。这些现实情况，也在一定程度上反映了患者在与医生互动过程中对于治疗方案所作出的选择。因此，学界的共识是，对于早期肺癌，主要的治疗推荐还是以外科治疗为主，对于部分高危人群，放疗也是有效的治疗手段。
近年来，随着体检的普及，越来越多的磨玻璃病变出现在临床上。其中相当一部分患者手术后被诊断为早期肺腺癌。这种病变的特征是进展缓慢，侵袭性能不强。局部治疗的效果非常好。因此外科治疗中针对这部分病变进行亚肺叶切除的比例比较高。同样属于局部治疗，放射治疗和其它的消融性治疗是否有其应用价值，需要更多的试验证据支持。因为目前已有的涉及放疗的临床研究中并没有针对磨玻璃病变而开展的实验。还有研究[5]显示在SBRT治疗后2至6月，部分患者出现的肺损伤会以弥漫或者片状的磨玻璃病变形式表现出来，这种情况极容易和肿瘤性病变混淆，是局部复发还是肺损伤都需要鉴别。
目前肺癌手术的患者中，腺癌约占2/3的人群。早期肺腺癌在病理亚型上具有复杂的混合成分，研究显示手术后具有微乳头和实性亚型的肺腺癌是早期肺癌的复发高危人群[6，7]。但是目前SBRT针对这部分患者的治疗结局也需要更多的验证，因为往往这部分患者的诊断来源于CT引导穿刺获得的组织诊断；而这种方式存在诊断的偏倚，是否完全反映组织的病理特征存在不确定因素。放射治疗在这部分高危亚型的病变中如何发挥其免疫效应也还需要更精准的基础和临床研究来确定。
另外，放疗技术在不同的医疗中心存在技术上的差异，例如靶区划定、剂量给予、治疗计划等方面。如果不能进行标准化的界定，就可能会使不同中心的治疗结局对比出现较大的偏倚，这必定会干扰针对结局的描述[8]。所以，在判断一项技术是否能够替代传统的金标准方法时，需要有足够的耐心和足够长的时间考验，在保持开放心态的同时，慎重看待已有的数据，多进行批判式的思考，较少偏倚的干扰，这样才能最终让我们的患者群体获益。
对于研究中的早期肺癌患者，您是否同意应不采取外科治疗而使用放疗？
吴楠教授观点
在真实世界中，医生对患者的咨询建议在很大程度上会影响到患者的选择，这其中可能存在具有倾向性的建议。是否所有的患者都真正了解外科治疗和放射治疗的利弊，如何才能减少倾向性诱导建议或者减少患者缺乏疾病知识而做出非理性的判断是临床医生需要关注的重点。
在我们目前的实践中，还没有形成一整套规范详细的多学科评估流程，让患者在所有学科都可以获得充分的评估和治疗计划指导。由放射治疗医生发起的研究[9]显示，在既往接受手术治疗的患者中再次接受放射治疗（如SBRT），他们的感受比手术治疗更轻松，恢复更快。但是由于该项研究是由放射学家发起的，本身就存在选择偏倚；其次，文章的重点只关注了患者的感受，并没有给出治疗结局方面的数据；再次，第二次治疗和初次治疗必然存在差异，患者功能状态，精神心理状态都不一致，因此针对这个点的研究需要继续深入进行。
因此，针对这三项研究推荐的治疗方法，我认为还应该采用相对审慎乐观的态度，期待更多的临床数据来支持进一步的选择。
Reference
1. Aridgides P, Bogart J. Stereotactic Body Radiation Therapy for Stage I Non-Small Cell Lung Cancer. ThoracSurgClin. Aug;26(3):261-9. doi: 10.1016/j.thorsurg..04.008
2. Moghanaki D, Chang JY. Is surgery still the optimal treatment for stage I non-small cell lung cancer?Transl Lung Cancer Res. Apr;5(2):183-9. doi: 10.21037/tlcr..04.05.
3. Abbas G, Danish A, Krasna MJ. Stereotactic Body Radiotherapy and Ablative Therapies for Lung Cancer.SurgOncolClin N Am. Jul;25(3):553-66. doi: 10.1016/j.soc..02.008.
4. Nguyen NP, Godinez J, Shen W, Vinh-Hung V, Gorobets H, Thariat J, Ampil F, Vock J, Karlsson U, Chi A; International Geriatric Radiotherapy Group.Is surgery indicated for elderly patients with early stage nonsmall cell lung cancer, in the era of stereotactic body radiotherapy? Medicine (Baltimore). Oct;95(43):e5212.
5. Trovo M, Linda A, El Naqa I, Javidan-Nejad C, Bradley J.Early and late lung radiographic injury following stereotactic body radiation therapy (SBRT).Lung Cancer. Jul;69(1):77-85. doi: 10.1016/j.lungcan..09.006. Epub Nov 11.
6. Tsao MS, Marguet S, Le Teuff G, et al. Subtype classification of lung adenocarcinoma predicts benefit from adjuvant chemotherapy in patients undergoing complete resection. J ClinOncol ; 33: 3439–3446.
7. Ujiie H, Kadota K, Chaft JE, Buitrago D, Sima CS, Lee MC, Huang J, Travis WD, Rizk NP, Rudin CM, Jones DR, Adusumilli PS. Solid Predominant Histologic Subtype in Resected Stage I Lung Adenocarcinoma Is an Independent Predictor of Early, Extrathoracic, Multisite Recurrence and of Poor Postrecurrence Survival. J ClinOncol. Sep 10;33(26):2877-84. doi: 10.1200/JCO..60.9818.
8. Ricardi U, Badellino S, Filippi AR. What do radiation oncologists require for future advancements in lung SBRT? Phys Med. Nov 30. pii: S1120-1797(16)31089-4. doi: 10.1016/j.ejmp..11.114.
9. Shaverdian N, Wang PC, Steinberg M, Lee P. The patient"s perspective on stereotactic body radiation therapy (SBRT) vs. surgery for treatment of early stage non-small cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer. Nov;90(2):230-3. doi: 10.1016/j.lungcan..07.009.
吴楠
医学博士，主任医师，教授，北京大学肿瘤医院胸部肿瘤中心副主任。兼任中华医学会胸心血管外科学分会肺癌学组委员，中国医促会胸外科分会青委会副主委，北京医学会胸外科分会委员、肺癌学组委员、青委会副主委。中国医师协会外科学分会肿瘤外科医师委员会委员，北京抗癌协会肿瘤心理专业委员会委员。中国肺癌杂志青年编委，Annals of Translational Medicine章节编辑，Journal of Visualized Surgery编委。
编辑 | 叶译楚
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