“新冠肺炎”时期急性颈内动脉闭塞的急诊动脉取栓

病情简介患者，女，74岁。主诉：左侧肢体活动不利伴言语不清6 h。现病史：患者6 h余前突发左侧肢体活动不利，不能站立，不能行走，摔倒在地，未伤及头部，伴言语不清，能理解问话，无意识不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及尿便失禁，患者家属急将患者送至大兴区人民医院，测血压：133/93 mmHg，查头颅CT提示：桥脑、双侧基底节区腔隙灶，额骨骨瘤可能。患者家属为求进一步诊治，于17:30到我院急诊，溶栓前 NIHSS评分12分（凝视2分＋面瘫2分＋左上3分＋左下3分＋构音2分），征得患者家属同意后于18:00给予溶栓治疗（阿替普酶总剂量67.5 mg），溶栓后1 h NIHSS评分10分（凝视1分＋面瘫2分＋左上3分＋左下3分＋构音1分）。溶栓后患者神经系统症状无明显改善，查头颅核磁提示：右侧大脑中动脉分布区急性缺血梗死灶，右侧颈内动脉大脑中动脉未显示，双侧大脑前动脉左侧共干，双侧大脑后动脉多发阶段性管腔狭窄，右侧椎动脉显示不清，ASPECT 评分7分。请神经介入科会诊，家属同意取栓治疗。既往史：高血压病史余，平日血压130/80 mmHg，血压最高达200/120 mmHg，目前口服“硝苯地平缓释片，20 mg 1次/日”降压治疗；冠心病、心房纤颤病史10余年，目前口服“阿司匹林100 mg 1次/日、酒石酸美托洛尔12.5 mg 1次/日”治疗。否认糖尿病病史，否认药物过敏史。体格检查：心率92次/分，呼吸20次/分，血压142/96 mmHg，体温36.0 ℃，肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律不齐，心音强弱不等，未闻及明显杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统查体：神志清楚，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟，右侧肢体肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力低，双侧反射存在，双侧病理征阳性，颈软，无抵抗。心电图：心律失常，房颤心律。急诊心肌梗死检测（2月12日）：BNP 210.50 pg/ml ↑。急诊肝功九项＋急诊离子三项（2月12日）：葡萄糖6.41 mmol/L ↑，总胆固醇5.41 mol/L ↑。急诊术前八项、急诊凝血六项未见明显异常。急诊血常规＋CRP（2月12日）：Rh血型（D抗原）阳性，淋巴细胞群绝对值0.84×109/L ↓。急诊胸CT（2月12日)：双肺通气-灌注不良，右肺下叶胸膜下坠积效应，双侧胸膜稍厚。新冠肺炎咽拭子核酸检测：阴性。感染科会诊排除新型冠状病毒肺炎可能。急诊头颅核磁（2月12日）：右侧大脑中动脉分布区急性缺血梗塞灶，脑内散在脑白质病变，老年性脑改变，鼻窦炎；MRA示右侧颈内动脉、大脑中动脉未显示；双侧大脑前动脉左侧共干；双侧大脑后动脉多发节段性管腔狭窄；右侧椎动脉显示不清。

图1急诊头颅核磁

术前诊断

急性脑梗死

右侧颈内动脉闭塞

高血压病

房颤

手术指征

急性脑梗死，窗口期

右侧颈内动脉闭塞

静脉溶栓后症状无缓解

手术风险

开通失败

斑块脱落，远端栓塞

血管夹层

血管破裂出血

缺血再灌注损伤

靶血管再狭窄、闭塞等

手术材料

导引导管（Codman 8F Envoy）

微导丝（Transend0.014in＊205 cm）

支架微导管（ev3 Rebar-027）

Navien中间导管

取栓支架（尼科RVV--5-30）

手术过程

常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入8F动脉鞘。黑泥鳅导丝携带单弯造影管行左侧颈总动脉及左、右侧椎动脉正侧位未见明显异常。撤出单弯造影管。在黑泥鳅导丝及多功能管指导下携带 8F Guiding到达右侧颈内动脉C1段，造影提示右侧颈内动脉C6远段闭塞，遂微导丝（Transend 0.014 in＊205 cm）带领ev3 Rebar-027取栓支架微导管同轴Navien中间导管到达右侧大脑中动脉M2段上干，撤出微导丝，微导管造影见右侧大脑中动脉远端显影较好。

沿微导管输送取栓支架（尼科RVV-5-30）到达M1-C6交界区后，后退微导管展开支架，Navien导管造影见支架开放好，血流复通，支架以远血管显影良好，观察5 min后，缓慢回收支架近端1/3至微导管，并缓慢整体回撤支架微导管系统，同时配合抽吸。支架撤出体外见支架内部分血栓，撤出支架输送系统，将 Navien导管及导引导管退至右侧颈总动脉，造影见右侧颈内动脉及大脑中动脉血流通畅， mTICI3级，手术结束。

图2 全脑血管造影提示：右侧颈内动脉C6段闭塞，右侧大脑中动脉未显影

图3Transend微导丝携带Rebar-027微导管到达右侧大脑中动脉M2段

图4微导管造影右侧大脑中动脉远端显影较好，释放取栓支架后造影血流复通

图5支架与血栓充分贴合后取栓系统回收，取出新鲜血栓

图6再次造影可见右侧颈内动脉及大脑中动脉血流通畅

术者思考：

COVID-19疫情发生以来，全国上下众志成城，全力奋战，大批的医务人员勇敢奔赴湖北抗击疫情，形成了抗击疫情的强大合力。如果说湖北各医院、各地医院的发热门诊、各地COVID-19患者收治定点医院是硝烟弥漫的第一线战场，那么全国的各专科急门诊、病房就是抗击疫情更广泛的后方战场。一方面，在COVID-19疫情防控的关键时期，面对人流量大而情绪紧张的急诊科，防止医院内交叉感染已成为当前疫情防控工作的重点之一。另一方面，急诊各科室的各种危急重症患者有需要得到及时有效的救治。

AIS约占全部卒中的80%，具有高致残率及高死亡率的特点。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。基于多项大规模前瞻性随机对照临床试验结果，血管内机械取栓作为大血管闭塞致AIS的首选治疗方法，已被多个国家的脑卒中治疗指南以高级别证据强烈推荐。虽然血管再通时间窗已由6h延长到基于影像学评估的24h，但是时间依然是血管再通的最关键因素。天坛医院采用呼吸科、感染科、神经内科、神经外科、神经介入中心、影像科等多学科协作模式，在严格筛查、在尽可能降低传播风险的基础上，决定对经过筛选的AIS患者实施血管内再通治疗。因为多学科协作是并联模式，而非串联模式，所以整体上并没有明显增加患者的取栓前准备时间。

本例患者为右侧颈内动脉C6远段闭塞，考虑血栓负荷量大，遂采用支架取栓方式。选用取栓支架（尼科RVV--5-30），并到达M1-C6交界区后展开支架，Navien导管造影见：支架开放好，血流复通，支架以远血管显影良好，观察5min后，缓慢回收支架近端1/3至微导管，并缓慢整体回撤支架微导管系统，同时配合抽吸。支架撤出体外见支架内部分血栓，撤出支架输送系统，将Navien导管及导引导管退至右侧颈总动脉，造影见右侧颈内动脉及大脑中动脉血流通畅，mTICI3级，手术结束。

特殊时期手术操作严格按照国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》的要求执行。全程一般防护：穿工作服，戴工作帽，戴医用外科口罩。进入急诊科时加护目镜、一次性乳胶手套。介入手术中加护目镜、手术服、一次性乳胶手套。开展血管介入治疗时，穿戴工作帽、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、一次性无菌手术衣、无菌手套。对AIS急诊手术患者按绿色通道患者管理，使用急诊专用导管室。在导管室的操作中采用分区域防护，室内人员术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入。手术或操作应由经验丰富者实施，以尽量缩短手术及操作限制手术间或操作区域人数，原则上每台四级手术参加人员控制在8人以内。手术患者应佩戴一次性手术帽，佩戴医用外科口罩直至必须摘除时。根据病情需要采用局麻、镇静或气管内插管全身麻醉。在插管前摘掉患者口罩，手术或操作结束、气导管拨除后，应立即为患者佩戴医用外科口罩。

在COVID-19感染流行期间，应推进感染防控举措，减少病毒的院内传播，提高医疗效率，尽可能安全高效地接诊AIS患者，并同时兼顾公共卫生层面利益和医患个体利益。

来源 |介入医学

排版 |丁慧鑫

审校|董晓慧

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