作者：上海长征医院脊柱外科韩钊
随着经济社会的发展，颈椎病的发病率越来越高，虽然绝大多数的颈椎病都可以通过保守治疗取得良好的疗效，但是手术也越来越成为一个重要的选择。特别是对于一些脊髓型颈椎病，保守治疗效果不佳的神经型颈椎病，以及诸如食管型颈椎病等一些特殊类型的颈椎病而言，手术治疗是唯一效果确切的治疗方法。但是与之相伴的手术并发症的发生率也在节节升高。
C5神经根病（C5神经根麻痹）作为一种颈椎手术并发症虽然发生率并不高，但是由于其表现的临床症状较重，患者满意度低，极易引起医患纠纷，因此受到了越来越多学者的重视。目前对于该病的病因、发病机制、诊断以及治疗等已有了一定程度的进展。笔者通过查询大量文献，对其综述如下，以期更好的理解该病。
C5神经根病定义
自从1962年Stoops首先报道颈椎术后发生上臂外展受限的症状后，人们越来越多的发现这是由于颈5神经根支配区域肌肉活动受限导致的术后并发症。经过多年的研究，目前已达成的普遍共识有：所谓的颈5神经根病是术后发生的以三角肌和/或肱二头肌功能障碍、疼痛为主要表现的一种临床综合症，所谓功能障碍是指其肌力至少下降1级，且与术前颈椎病的症状无任何联系。同时Bydon等研究了1001例病例认为其是一种术后6周内出现的三角肌肌力下降至少1级的病症；Eskander等则认为只有肌力≤3级才能诊断。Hasegawa等在此基础上指出颈5神经根病应该是指术后0~2月新出现的三角肌或/和肱二头肌肌力下降至少1级，且不伴有远端肢体活动受限，或者感觉和运动功能同时下降的综合症。
C5神经根病的发生率
无论是颈前路还是后路手术都可导致C5神经根病的发生，但是颈后路手术更容易引起术后C5神经根病。综合各文献可见各中心报告的发生率比较相近，Sakaura等报道约为0%~30%，平均4.6%，后路手术的发生率明显高于前路。Bydon等报告总的发病率约为5.2%，其中颈前路术后发病率为1.6%，颈后路术后发病率则显着升高至8.6%。NassrA等报道前路术后的发生率为6%，考虑与其纳入患者均为严重后纵韧带骨化症者，均行前路多节段AC⁃CF有关。TaoWang等在的一篇Meta分析中发现前路ACCF术后颈5神经根病的发生率明显高于ACDF术后。提示ACCF手术更容易损伤C5神经根。而术后C5神经根病的发生时间大部分文献报道为术后即刻到术后2个月不等。其康复时间一般为术后48小时到41个月。
C5神经根病的病因及发病机制
目前还不清楚。1990年以前普遍认为C5神经根是由于手术中直接损伤C5神经根所导致的，但是随后越来越多的学者发现即使术中小心操作，甚至在远离C5神经根走行的位置操作也会导致该病的发生，从而引发了学者们的热烈讨论。目前国际上接受度比较高的主要有以下几种假说。
C5神经根牵拉假说 由于C5神经根本身解剖结构比较纤细，短，其走行路线与钩椎关节甚至与上关节面呈切迹，随着椎管容积扩大，脊髓向后漂移，导致C5神经根受到牵拉，引发C5神经根病。此假说可以完美解释颈后路手术后C5神经根病多发的现象，也得到了一些学者的验证。但是也有其不足之处：有些情况下C5神经根病并不是在术后即刻发生的，相反，它发生于术后一段时间，无法用此假说解释。
脊髓前角运动神经元损伤假说 一些学者观察到术前、术后MRI可提示脊髓灰质的前角运动神经元损伤，特别是在C5神经根病的患者中，可以在T2WI相观察到HIZ范围扩大。可以在一定程度上解释该病的发生。
辐射动脉损伤 缺血假说。其他一些学者提出C5神经根辐射动脉损伤导致神经缺血的可能。辐射动脉作为神经根主要的供应血管，可能会在术中被激惹，导致收缩，痉挛，甚至损伤可能，特别对C5来说，辐射动脉几乎是唯一的供应血管，此假说可以解释为什么C5神经根病一般预后良好。随着术后恢复，收缩、痉挛、甚至损伤的血管可以自我修复，重新供给神经血供，导致C5神经根功能恢复。
缺血再灌注损伤 一些学者提出缺血再灌注损伤也是可能的原因之一。大量富含氧气的血液灌注会引起之前缺血的细胞损伤，引起神经功能障碍。Chiba等提出，颈椎术后有些患者上肢远端肢体麻木即是由于脊髓灰质的缺血再灌注所致。
椎间孔狭窄 Katsumi等发现C5神经根病好发于C4/5椎间孔狭窄的患者，提示可能是狭窄的椎间孔卡压了C5神经根，导致C5神经根病的发生。Lubelski等则通过构建模型引出了椎间孔直径与C5神经根病发病率的关系，支持了Katsumi的结论。
颈椎后路术后脊髓漂移牵扯C5神经根 Bydon等于对1组41例患者进行的研究证实C4/5间隙的扩大减压可以明显增加脊髓向后漂移的幅度，明显升高C5神经根病的发生率。
C5神经根病的危险因素
C5神经根病的危险因素包括患者年龄，性别，症状持续时间，术前症状严重程度，椎管的前后径等，但是仍有一些学者对所谓的高危因素持有异议。
年龄越大越危险 Hasegawa等的一项大样本回顾性研究表明随着患者的年龄增大，C5神经根病的发生率明显升高。该结论也得到了很多学者的认同。但是也存在争议，日本学者最新的一篇Meta分析显示年龄并不是一个有统计学意义的指标。
男性好发 一些学者指出性别也是C5神经根病的一个危险因素。Nakamae等在一项研究中发现男性的发病率为3.8%，明显高于同组女性患者的1.9%。Nassr等学者也支持这一说法，但是也有一些学者认为性别与发病率关系不大。
基础病因 多个研究表明颈椎病、后纵韧带骨化症、颈椎间盘突出等都是C5神经根病发病排名前三的危险因素。其中OPLL的危险程度显着高于其他几种疾病。Khuyagbaatar等成功构建了OPLL的三维有限元模型，表明椎板切除后，脊髓向后漂移，由于椎体后缘骨化灶的占位效应，引起应力集中于C5神经根上，导致C5神经根病的发生。
解剖局限 C5椎体是颈椎前弓的顶点，脊髓向后漂移时此段距离最远，而C5神经根相对其他神经根比较短而纤细，自脊髓发出后走行较直，并且呈锐角越过椎间盘后方，因此更容易受到牵拉伤。另外C5椎体关节突凸向腹侧，更易造成椎间孔狭窄，因此术前即有颈椎间孔狭窄，特别是C4椎间孔狭窄的患者术后C5神经根病的发生率明显增高。术前通过CT测量即可预知这一风险。Lubelski等学者对98名患者做了一个回顾性研究表明椎管前后径（APD）、椎间孔的直径（FD）与C5神经根病的发生率呈正相关，大约这两者每增加1mm，C5根病的发生率分别下降69%和98%；另外Lubelski还引入了一个重要的概念——脊髓椎板角（CLA），指出该角度每增加1度，则C5神经根病的发生率可增加43%。但是目前还缺少循证医学证据支持，没有得到广泛认同。
多节段融合 内固定置入等也是该病的一个高危因素。Grein⁃er-Perth等发现融合1~2个节段的患者其发病率约为4.6%，而融合超过3个节段的患者发病率飙升到12.5%，Hashimoto等也得出类似结论。考虑C5神经根病的发生与颈椎多节段融合后相应出现继发性椎间孔狭窄有一定的关系。此外内固定也对C5神经根病的发生有影响。研究表明放置内固定的手术患者有更高的发病率。Takemitsu等也报道相较于单纯行椎板成形术的患者，接受了椎板成形+内固定的患者C5神经根病的发生率增加了11.6倍。提示颈椎曲度、高度改变后会对C5神经根有一定的影响，还需要进一步的研究。
有些学者认为某些手术方式也是该病的高危因素 Nassr等随访了750例患者，虽然没有发现各手术方式之间显着的发病率差别，但是作者认为椎板切除+融合的患者更易发生C5神经根病，此观点需要进一步的循证医学证据支持。而最新的研究表明，颈前路手术，特别是下颈椎C6/7，C7~T1水平的前路手术时，下拉、压迫肩膀也能明显提高C5神经根病的发病率。
治疗
目前没有证据表明何种治疗方法疗效高于其他。从当前的研究来看，一般的保守治疗，诸如休息，肌肉锻炼，高压氧，理疗等，对C5神经根病的康复都有一定的效果。但是对于一些严重的患者，可能还需要手术治疗才行。一些学者发现患者保守治疗效果不佳后，手术扩大了狭窄的椎间孔，患者有了一定程度的恢复。这也从另一方面证实了C5神经根病的发生与椎间孔狭窄有一定的关系。
预后及评价
C5神经根病的患者一般预后良好，约70%的患者在术后4~5个月均能完全恢复，仅有20%病人会有疼痛残留。但也有研究表明对于术前即有C5支配区疼痛、麻木的患者可能恢复的不是那么的理想。LimCH等研究表明，术后肌力＜2级，多节段神经根麻痹，术后C5支配区疼痛的患者，恢复时间普遍＞6个月。
C5神经根病神经功能的评价目前主要有三种：即手法肌力测量法（MMT），Jebson手功能测试（JTHF）以及上肢动作研究量表（ARAT）。台湾学者ChangPY的研究表明MMT最被广大脊柱外科医生所接受，可能与其操作简便易行有关，ARAT与MMT的信度略有差别，JTHF则与MMT有高度的一致性。无论选择何种评价方式，肢体功能的定量测定都能为医生制定更好的治疗方案提供帮助。
预防
虽然C5神经根病引起的上肢功能障碍是一过性的，预后良好，但是它严重影响术后的近期疗效判断以及患者的手术满意度，因此受到了越来越多脊柱外科医生的重视。目前，主流的预防方法有以下几种。
术中神经电生理监测 一些学者提出手术者应该在术中行神经电生理监测，以早期发现神经麻痹，减少术后神经功能损伤的发生率。常用的方法包括C5~7皮神经诱发电位（dEPs），颈颅电刺激运动诱发电位（TceMEPs），躯体感觉诱发电位（SSEPs）等。但是目前在学界并没有达成共识。日本学者Tanaka等就观察到有些术后发生C5神经根病的患者术中诱发电位并没有异常。
术前测量C4/5椎间孔孔径 术前通过CT扫描后测量椎间孔的宽度可以筛查出一些高发人群。Katsumi等在对1组141例患者的回顾性研究中发现发生C5神经根病的患者，其C4/5椎间孔明显窄于未患病者。
术中预防性行颈椎间孔扩大成形术来预防 目前，此法是接受度最高的预防方法。日本学者Katsumi等完成了一项前瞻性研究，显示预防性双侧C4/5椎间孔微减压能显着降低术后C5神经根病的发病率。该成果得到了一些学者的认同。Kom⁃agata等对305例患者进行回顾性研究时也认可双侧椎间孔微成形术可以有效预防术后C5神经根病。很多学者提出避开或者选择性的扩大C4/5椎间孔可以有效降低C5神经根病的发生。Dai等和By⁃don等建议术中切除后纵韧带以减少C5神经根病的发生率。虽然大多数学者认同了这一方法的效果，但是此法也有一定的局限性。Ohashi等就发现预防性双侧椎间孔成形术会影响颈椎的曲度，引起颈椎不稳定，轴性疼痛等一系列并发症，值得重视。因此，是否预防性的行椎间孔扩大成形术还要根据每个患者的实际情况来判断。
综上所述，C5神经根病是一种颈椎手术后常见的并发症，虽然一般情况下其预后良好，但由于术后上肢运动功能障碍可引起患者极大的恐慌，导致术后满意度下降，甚至出现医疗纠纷，已经引起了越来越多的学者的关注。目前，已经能够通过采用术前测量C4/5椎间孔径筛查高危患者，术中进行诱发电位的监测及时了解神经损伤与否，根据患者具体情况选择合适的手术方式，甚至预防性行C4/5椎间孔扩大成形术等方法来预防C5神经根病的发生，但是对于C5神经根病的真正发病机制研究的还不是很透彻，虽然有学者提出了一些假说，并得到了部分认同，但仍需进一步研究。
来源：中国矫形外科杂志2月第27卷第3期
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