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文章来源：中华精神科杂志,,52(6): 424-426
作者：宋红燕 李占江
摘要
采用自编躯体化障碍认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）手册对1例躯体化障碍患者进行12次CBT。采用躯体症状严重程度量表、广泛性焦虑筛查量表-7评估患者治疗前后症状和情绪变化。12次CBT后焦虑评分下降，躯体症状缓解，社会功能恢复。CBT对躯体化障碍有效。
躯体化障碍（somatoform disorders，SD）是一种常见的精神障碍，以持久担心或相信躯体症状的优势观念为特征。患者常因质疑医学检查结果而反复就医，占用了大量医疗资源[1]，病程呈慢性波动性，社会功能受极大困扰，导致临床治疗存在较大困难。有研究显示，认知行为治疗（cognitive behavioural therary，CBT）对改善有关健康的歪曲认知及行为模式、缓解焦虑具有肯定的临床疗效[2,3,4,5,6]。但国内关于CBT普及不够，有关躯体化障碍CBT个案研究报道较少，特别缺乏在手册指导下进行CBT。我们在自编躯体化障碍CBT治疗手册指导下，对1例典型案例的治疗过程及要点进行介绍，为同行提供必要的临床操作参考。 临床资料 患者男，32岁，高中学历，汉族，未婚，从事物流行业。因"尿频、尿急和尿不净8年余"于8月就诊于我院。患者自诉8年前因尿频、尿急、尿不净就诊于当地医院，诊断为"尿路感染"，服用多种抗感染药效果不佳（具体名称及剂量不详），症状持续存在，对工作生活影响较小。近1年症状加重，频繁出现排尿次数增加，并伴下腹间断疼痛，工作效率下降，患者内心非常困扰，就诊多家综合医院临床科室，均未见器质性问题，但仍质疑检查结果。在内科医生建议下，就诊精神专科医院，诊断为"躯体化障碍"，服用奥氮平、阿立哌唑、帕罗西汀等（剂量不详），自觉症状缓解，但药物依从性差。近半年在我院焦虑门诊规律服用盐酸舍曲林最大量200 mg/d，焦虑症状缓解明显，但尿路刺激感仍频繁出现，尿频、尿急和尿不净未见明显好转，为求进一步治疗，经精神科医生转介，求助心理治疗。家族史：父亲患有抑郁症，目前服药（具体名称及剂量）不详，症状控制较好。临床评估及诊断：精神检查示意识清，定向力完整，言谈切题，能主动诉及自己的病情，但谈及疾病神色显焦虑不安，自知力完整。患者症状反复出现且多变，既往虽诊断"尿路感染"，但药物效果欠佳，且无法控制焦虑。广泛性焦虑筛查量表-7（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）评分15分；躯体症状严重程度量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）评分25分。根据DSM-Ⅳ，由1名精神科主治医师进行SCID-Ⅰ评估，诊断为"躯体化障碍"。 CBT治疗过程：采用课题组自编躯体化障碍CBT手册，参照前期治疗经验和国内外研究编制而成。该操作手册由心理评估、认知干预、行为干预、压力管理构成。患者将轻微躯体不适赋予负面评价，焦虑唤起，激活自主神经系统，躯体不适明显，而躯体不适让患者更焦虑，反复求医，形成"歪曲认知-焦虑-过分关注躯体不适-更焦虑"的恶性循环。运用认知和行为干预矫正歪曲认知，减少过分关注行为，降低求医次数，缓解焦虑情绪。 治疗目标：矫正排尿（排尿量、持续时间）的歪曲认知，减少关注。治疗过程：治疗总次数12次，1~4次开始阶段，4~10次中间阶段，11~12次结束阶段。前10次1周1次，11~12次每2周1次，每次治疗时间60~80 min，时间和地点固定。经患者同意，每次治疗录音，所有录音均受保护，仅用于督导。 治疗方案：第1~3次：收集资料，建立关系，制定治疗目标。评估躯体症状性质、严重程度，建立初步个案概念化。第4~10次：（1）认知干预阶段：见表1。针对情绪困扰程度最大（98%）的想法寻找正反证据，支持证据：排尿不彻底会刺激膀胱出现尿路刺激感，增加尿路刺激感的出现频率；反对证据：只有足够量的残留尿才会导致尿路刺激感出现，并且越忙越感受不到，但越焦虑越能感觉到。患者意识到过分夸大了危险，矫正旧想法后焦虑减轻，排尿频率降低。但坚信程度仍为80%，采用行为试验进一步干预。（2）行为干预阶段：为干预后歪曲认知的相信程度降到50%，但排尿中肌肉无法放松。采用呼吸和肌肉渐进式放松训练[8]，1周后逐渐学会顺其自然排尿。第11~12次：压力管理，预防复发，引入压力模型，进行压力管理。总结与反馈，正常化症状波动，强化积极的改变。 治疗质量控制：心理治疗师为硕士学历，具备2~3年心理治疗工作经验，接受系统CBT培训（不少于320学时）；已提交2份完整躯体化障碍CBT案例（治疗次数>8次），经督导审核合格后进入研究。 经CBT治疗后，患者诉最大改变是排尿顺其自然，不刻意关注。其次，尿路刺激感冲动减轻，下腹痛以及肛门坠痛消失。GAD-7评分8分；PHQ-15评分15分。 讨论 本个案提供躯体化障碍CBT过程，以CBT模型为理论基础，采用自编CBT手册为工具进行12次治疗。躯体症状缓解约80%，社会功能恢复，初步验证CBT对躯体化障碍的治疗效果。在该案例的CBT中需要注意如下几个因素。1．良好治疗联盟的建立和心理评估：患者常感到无法被周围人理解，这些真实症状被认为是想象的[7]，为证明是躯体问题而非心理问题反复求医。CBT治疗主要目标是处理焦虑，这种目标的差异导致治疗联盟建立困难。在初期，针对躯体还是心理进行辩驳，往往让患者感到不被理解，出现高脱落率[8]。本个案中同样面临困难，患者否定心理问题，为避免破坏治疗关系，CBT治疗师认可其对躯体症状的理解，在评估躯体症状中引导患者觉察心理因素，如尿频、尿急和尿不净在什么情境下频率增加？尿路刺激感持续加重，还是时好时坏？这种变化是否与紧张情绪相关？Tatlor和Asmundson[9]认为心理健康教育帮患者学习真实的医学事实，客观看待异常躯体感受。在治疗手册中主要在躯体感受和焦虑情绪的关系上，通过心理教育缓解患者治疗初期的部分焦虑。2．案例概念化准确应用：躯体化障碍患者存在对疾病的固定信念，总担心患病，对生病保持警惕，会通过各种行为确认健康以减少担忧[10,11,12,13]，而这些行为使躯体不适持续存在。患者夸大排尿异常的危险，出现病理性焦虑，继而刺激交感神经系统，躯体感觉扩大化，对排尿时间更警觉，如此形成歪曲认知、焦虑情绪、适应不良行为和躯体不适的恶性循环。有研究表明，个体不良的情绪处理方式，如回避、情感压抑、述情障碍等也是致病的一个关键因素[14]。在中国文化背景下，情感表达含蓄而间接，用躯体化表达情绪感受是文化接纳的方式，这一点在本个案中有所体现。纵向案例概念化中，患者经历了很多与健康相关的人生事件，受"男儿有泪不轻弹"家庭文化的影响，很多负面情绪无法直接表达，最终用躯体化表现出来。3．基于案例概念化的CBT干预：觉察和矫正想法是认知干预的关键环节，但本个案并不顺利，患者将想法与情绪混淆，将结果或解释视为思维。把"我很担心" "我会频繁去上厕所"误认为思维。通过命名情绪，区分想法和情绪，患者逐渐准确识别思维。采用寻找正反证据矫正想法，患者容易找到支持证据，很难找到反对证据。通过引入恶性循环图，发现夜间患者更担心尿不净加重尿路刺激感，刻意关注排尿，形成"认知-情绪-行为-生理"的恶性循环。寻找反面证据后，歪曲认知的相信程度仍为80%。采用行为试验进一步干预，奇数日子努力排尿，延长时间，评估焦虑，在偶数日子顺其自然。2周后患者果断放弃安全行为，相信程度下降至50%。这与之前躯体化障碍CBT保持一致[15]，相对其他方法，如暴露与反应阻止（exposure and response prevention，ERP），患者对行为试验好奇和感兴趣，相对简单提醒放弃安全行为和改变认知，行为试验更直观，疗效更明显和积极。4．系统规范的CBT手册指导：心理治疗极具个体差异，保证CBT治疗标准化是心理治疗考虑的因素。标准化CBT治疗程式，可操作性手册及治疗师对操作手册的依从度和忠实度是个体因素和CBT治疗标准化平衡的关键。在本个案中每次CBT录音，同时由具有精神科背景和CBT治疗经验的上级治疗师逐次督导，心理评估、心理健康教育、CBT技术和个案概念化基本按操作手册开展，但仍不吻合，如针对述情障碍，在组内讨论经大部分人同意将其纳入纵向案例解析中，患者逐渐接纳和表达负面情绪。通过规范各种事件保证CBT的相对标准化。本个案中仍有不足，尽管对该个案CBT有效，尚不清楚结果是否推广到所有躯体形式障碍患者，确切疗效还需要大样本的随机对照研究。其次，精神科药物在治疗中稳定存在，症状改善可能是CBT，也可能是精神科药物疗效，未来应对个案进行随访，研究CBT对躯体化障碍人群的适用性。最后，有研究表明，躯体化障碍共病抑郁焦虑和人格障碍CBT效果差[16]，而本个案中患者有更少的心理症状和人格障碍，有较好的社会支持，因此效果较好，这提示在CBT治疗早期做好心理诊断和评估是提高CBT效果的重要前提。 参考文献（略） ↓↓↓详情可点击文末下方阅读原文 如果觉得《【病例报告】躯体化障碍认知行为治疗一例》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
