第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱
第一节 酸碱物质的来源及稳态
★基本知识
1．酸碱平衡的定义：人体的酸碱度稳定在很窄的弱碱性范围内，用动脉pH表示是7.35~7.45，平均值为7.40。这种维持体液相对稳定的过程就称为酸碱平衡。
※顾名思义，就是体液的酸碱度平衡在一定范围内。
2．酸碱平衡紊乱的定义：病理情况下出现的酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态被破坏，因此形成的状况称为酸碱平衡紊乱。
3．挥发酸的定义：体内的碳酸可释放出H+，也可变成气体CO2从肺排出体外，所以称挥发酸。
4．固定酸的定义：指不能变成气体由肺呼出，而只能通过肾由尿排出的酸性物质，又称非挥发酸。
5．血液缓冲系统：包括碳酸氢盐缓冲系统、磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统、血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统，共五种。其中，碳酸氢盐缓冲系统最重要。
★基本理论
酸碱平衡的机制
（1）血液的缓冲作用。
（2）肺的调节作用：主要通过改变肺泡通气量、控制挥发酸的排出起调节作用。
（3）肾的调节作用：肾小管泌氢，重吸收HCO3-，酸化碱性磷酸盐及排NH4+。
（4）组织细胞的调节作用：细胞内外的离子交换。
★基本技能
1．挥发酸的来源：机体中的糖、脂肪和蛋白质在分解代谢中的终产物是CO2，CO2与水结合成碳酸。
2．固定酸的来源：蛋白质分解代谢产生的硫酸、磷酸和尿酸；糖酵解生成的甘油酸、丙酮酸和乳酸，糖氧化过程生成的三羧酸；脂肪代谢产生乙酰乙酸等。
3．碱的来源：体内的代谢过程产生，如氨基酸脱氨基；食物。
★综合评判
1．CO2可通过呼吸来调节，从而影响体液酸碱度，因而挥发酸称为酸碱的呼吸性调节。
2．固定酸通过肾调节，因而称为酸碱的肾性调节。
★实际应用
肾脏调节酸碱平衡的主要任务就是保酸排碱，当机体发生碱性物质超负荷时，若肾功能正常，则可通过抑制排酸保碱来保持酸碱平衡。
第二节 单纯性酸碱平衡紊乱
★基本知识
※根本是HCO3-与H2CO3的比值为20:1，因为CO2进入血液后迅速转变成H2CO3，然后分解成HCO3- 和H+，所以HCO3-会大于H2CO3的浓度。分子增大（代谢性）或分母减小（呼吸性）是碱中毒；分子减小（代谢性）或分母增多（呼吸性）是酸中毒。
（1）代谢性酸中毒是指由于原发性HCO3-减少而导致pH下降。
（2）呼吸新酸中毒指由于PaCO2（或血浆H2CO3）原发性升高而导致pH下降。
（3）代谢性碱中毒指由于血浆HCO3-的原发性升高导致pH升高。
（4）呼吸性碱中毒指由于PaCO2（或血浆H2CO3）原发性减少而导致pH升高。
★基本理论
1．代谢性酸中毒的原因与机制：主要原因是固定酸过多，而HCO3-丢失增多。
（1）HCO3-丢失过多：包括直接丢失过多，及血液稀释使浓度下降。
（2）固定酸过多，HCO3-缓冲丢失：包括固定酸产生过多，如乳酸酸中毒和酮症酸中毒；及外源性固定酸摄入过多，如水杨酸中毒和含氯的成酸性药物摄入过多。
（3）高血钾（反常性碱性尿）。
※代酸：固定酸生成↑及HCO3-丢失↑导致HCO3-降低。
2．呼吸性酸中毒的原因与机制：主因是肺通气障碍，CO2排出受阻。
（1）肺通气障碍：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓或肺部病变；呼吸机使用不当。
（2）CO2吸入过多（通气不良）。
※呼酸：排出减少或吸入过多，使血浆H2CO3↑。
3．代谢性碱中毒的原因与机制：主要是H+丢失，HCO3-过量负荷。
（1）H+丢失：包括H+经胃丢失；从肾丢失（药物或疾病的影响）。
（2）过量负荷。
（3）H+向细胞内转移，K+与细胞内H+交换，肾泌H+增加（反常性酸性尿）。
※代碱：H+丢失，HCO3-过量负荷，血HCO3-↑
4．呼吸性碱中毒的原因与机制：主要原因是通气增强。
（1）低氧血症。
（2）肺疾患。
（3）呼吸中枢受直接刺激。
（4）人工呼吸机使用不当。
※呼碱：通气增强，CO2呼出过多，使血中H2CO3↓
★基本技能
1．代谢性酸中毒的分类
（1）AG增高性代酸，特点是AG升高，血氯正常，机制为血浆固定酸增多。
（2）AG正常性代酸，特点是AG正常，血氯升高，机制为HCO3-丢失增多。
2．呼吸性酸中毒的分类
（1）急性呼吸性酸中毒。
（2）慢性呼吸性酸中毒。
3．代谢性碱中毒的分类
（1）盐水反应性碱中毒，特点是有效循环血量不足或低氯所致。
（2）盐水抵抗性碱中毒，由醛固酮增多或低血钾症造成。
4．呼吸性碱中毒的分类
（1）急性呼吸性碱中毒。
（2）慢性呼吸性碱中毒。
★综合评判
1．代谢性酸中毒时机体的代偿调节机制相继发挥作用
（1）细胞外液的缓冲作用。
（2）肺的代偿调节。
（3）细胞的缓冲作用。
（4）肾 的代偿调节。
2．呼吸性酸中毒时机体的代偿
（1）细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼酸主要代偿方式）：细胞内外H+与K+交换；RBC内外HCO3-与Cl-交换。
3．代谢性碱中毒时机体的代偿
（1）细胞外液的缓冲作用。
（2）肺的代偿调节。
（3）细胞内外离子交换。
（4）肾的代偿调节。
4．呼吸性碱中毒时机体的代偿
（1）细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼碱主要代偿方式）：细胞内外H+与K+交换；RBC内外HCO3-与Cl-交换。
（2）肾的代偿调节（慢性呼碱的主要代偿方式）
※代偿变化与原发变化发方向一致。值得注意的是：①代谢性酸碱平衡紊乱时，各调节机制都起作用，尤其是肺和肾；而呼吸性酸碱平衡紊乱时，细胞内外离子交换是急性紊乱调节的主要机制，而肾脏调节是慢性紊乱调节的主要机制。②代偿是有限度的。③pH的情况取决于代偿能否维持[HCO3-]/[H2CO3]比值为20:1。
5．代谢性酸中毒对机体的影响
（1）心血管系统：心律失常（血钾增高所致）；心肌收缩力降低（与钙竞争结合肌钙蛋白；抑制钙内流；抑制肌质网释放钙）；血管系统对儿茶酚胺的反应性降低。
（2）中枢神经系统：中枢抑制（GABA生成增多，ATP生成减少）。
（3）电解质代谢：高钾血症（细胞内外氢钾交换增加；肾脏排氢增多，排钾减少）。
6．呼吸性酸中毒对机体的影响：血管运动和神经精神方面的障碍及心律失常。
※酸中毒时机体是抑制性紊乱，出现血钾增高、血管麻痹、心律失常、肌肉收缩力降低。
7．代谢性碱中毒对机体的影响
（11）中枢神经系统：兴奋性增高（GABA减少，氧离曲线左移导致脑组织缺氧）。
（2）神经-肌肉：兴奋性增高（血游离钙减少所致）。
（3）低钾血症：可导致心律失常。
8．呼吸性碱中毒对机体的影响：手足抽搐，脑血管收缩，脑组织缺氧加重，低钾血症。
※碱中毒时机体是兴奋性紊乱，出现血钾降低和肌肉痉挛。
★实际应用
1．代谢性酸中毒的治疗
（1）治疗原发病。
（2）改善微循环，维持电解质平衡。
（3）应用碱性药物，首选碳酸氢钠。
2．呼吸性酸中毒的治疗
（1）治疗原发病。
（2）加强呼吸机管理。
（3）慎用碱性药物。
3．代谢性碱中毒的治疗
（1）治疗原发病。
（2）纠正血pH水平。
（3）对盐水反映性碱中毒患者给予等张或半张的盐水治疗。
4．呼吸性碱中毒的治疗
（1）治疗原发病。
（2）急性呼碱患者可吸入5%CO2混合气体，或用纸袋罩于患者口鼻。
※治疗时首要关注原发病治疗，然后再对症治疗。
第四节 混合性酸碱平衡紊乱
★基本知识
混合性酸碱平衡紊乱的定义：同一患者同时患有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱。
★基本理论
混合性酸碱平衡紊乱的分类
1．双重性酸碱失衡
（1）按照起始病因分类
1）呼吸性代谢性混合型：呼酸+代酸，呼碱+代碱、呼酸+代碱，呼碱+代酸。
2）代谢混合型：代酸+代碱。
（2）按照pH变化分类
1）相加型：呼酸+代酸，呼碱+代碱。
2）相消型：呼酸+代碱，呼碱+代酸，代酸+代碱。
2．三重性酸碱失衡
（1）呼酸+代酸+代碱。
（2）呼碱+代酸+代碱。
※三重性酸碱失衡为一种呼吸失衡，再同时有高AG的代酸和代碱。
★基本技能
酸碱图是各种不同酸碱紊乱时动脉血pH（或H+浓度）以及△HCO3-浓度三个变量关系的相关坐标图。利用它可准确诊断酸碱平衡。
★综合评判
混合性酸碱平衡紊乱的血气变化特点
（1）相加性混合型酸碱平衡紊乱：两个因素变化方向相反；pH明显不正常。
（2）相消性混合型酸碱平衡紊乱：两个因素变化方向一致（代酸+代碱除外）；pH可变可不变，可正常、偏高或偏低。
（3）混合型酸碱平衡紊乱代偿因素的变化程度均已超过正常代偿范围。
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