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骨科手术围手术期失血除手术切口直接出血外，由手术创伤引起的纤溶反应增强所致的失血约占总失血量的60%[1]。此外，部分骨科手术需应用止血带，由止血带引起的组织缺血再灌注损伤可进一步增强纤溶反应[2]，增加出血量。
氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）是一种抗纤溶药物，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用。
目前，大量研究均已证实氨甲环酸可有效减少骨科手术围手术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism, VTE)的发生风险[2]。氨甲环酸的止血效果与其应用剂量和应用次数有关，但随着剂量或次数的增加，VTE的发生风险也可能增大[3]。
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一、氨甲环酸的应用
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关节外科围手术期的氨甲环酸应用
1.1 髋关节置换术围手术期的氨甲环酸应用
1.1.1 静脉应用推荐：①单次给药法：髋关节置换术切开皮肤前5-10min，氨甲环酸10-50mg/kg或1-3g静脉滴注完毕。②多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3-6h给药1次（每次10 mg/kg或1g）。
1.1.2 局部应用目前，多数文献认为氨甲环酸较大剂量2-3 g局部应用与静脉效果相当。推荐：髋关节置换术中氨甲环酸1-3g局部应用。
1.1.3 静脉和局部联合应用氨甲环酸在髋关节置换术围手术期静脉滴注联合局部应用相比单纯静脉滴注或局部应用能更有效减少出血、降低输血率[4,5]。推荐：具体方法为在单纯静脉应用的基础上，同时关闭切口前氨甲环酸以总量1-2g局部应用。
1.2 膝关节置换术围手术期的氨甲环酸应用
1.2.1 静脉应用①单次给药法：膝关节置换术切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5-10 min，氨甲环酸20-60mg/kg或1-5g静脉滴注完毕。②多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3-4h给药1次（每次10mg/kg或1g）。研究[6,7]表明，在多次静脉应用氨甲环酸的条件下，应用止血带反而会增加围手术期的隐性失血。因此建议在多次给药的情况下推荐不应用止血带。
1.2.2 局部应用研究[8]报道，氨甲环酸局部应用的最低有效剂量为2g、最低有效浓度为20mg/ml，氨甲环酸大剂量3-5g或高浓度＞20mg/ml局部应用能有效减少膝关节置换术围手术期出血、降低输血率。
膝关节置换术关闭切口前后氨甲环酸≥2g或浓度≥20mg/ml局部应用。局部应用方法为关闭切口前关节腔灌注，或关闭切口后通过引流管逆行注入，或通过注射器关节腔内注射。由于膝关节腔内容量相对较小，优先推荐应用10%氨甲环酸。
1.2.3 静脉和局部联合应用研究[6]显示，静脉滴注联合局部应用效果高于单纯静脉滴注或单纯局部用药。膝关节置换术切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5-10min，氨甲环酸20-60mg/kg或1-5g静脉滴注完毕，术后24h内每间隔3-4h给药1次（每次10mg/kg或1g），联合关闭切口前氨甲环酸1-2g局部应用。
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脊柱外科围手术期的氨甲环酸应用
2.1 静脉应用
①单次给药法：脊柱手术切开皮肤前15 min，氨甲环酸15-30mg/kg或1-2g静脉滴注完毕。②多次应用首次同单次应用，但后续用药方案又分为术中维持和术后按不同时间节点给药两种。术中维持方案多为1-20 mg/kg·h。术后按不同时间节点给药方案多为术后每间隔3-8h给药2-3次（每次15 mg/kg或1-2g）。
2.2 局部应用局部应用方法为关闭切口前术区氨甲环酸浸泡，应用剂量以1g最为常见，浸泡时间为5min。
2.3 静脉和局部联合应用切开皮肤前15min氨甲环酸15mg/kg静脉滴注，联合关闭切口前给予氨甲环酸1g局部浸泡5min。
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创伤骨科围手术期的氨甲环酸应用
3.1 静脉应用①单次给药法：切开皮肤前15-30min给予氨甲环酸10-20mg/kg或1-2g静脉滴注。②多次给药法：首次给药同单次给药法，3h后或关闭切口前追加1次（每次10-20mg/kg或1-2g）。
3.2 局部应用闭合骨折手术关闭切口前氨甲环酸2-3g局部应用，于骨折断端周围筋膜下及肌肉内注射。
3.3 静脉和局部联合应用切开皮肤前10min氨甲环酸1g静脉滴注，联合关闭切口前氨甲环酸3g筋膜下及肌肉内注射。
围手术期的氨甲环酸应用
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二、骨科围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的平衡
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血栓危险因素常用评估方法包括Caprini评分[9]和Autar评分[10]。
Caprini血栓风险因素评估表
高龄、恶性肿瘤、手术时间偏长，评分都比较高。
Caprini静脉血栓栓塞症风险因素评估表将VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项，包括年龄、性别、既往史、并存疾病、手术类型及手术时间等45项，每分项评分可累加。根据评分情况分为低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）及极高危（≥5分）4个等级。
可以看出，下肢关节置换手术及髋关节、骨盆或下肢骨折、急性脊髓损伤均为5分项危险因素，属于极高危。
Autar深静脉血栓形成风险评估表
病人在不同的时期其Autar评分是不一样的,其风险等级也不一样的。
共纳入年龄、体质指数（body mass index，BMI）、活动、特殊风险、创伤风险、高危疾病和外科手术7个大项，总分为28分，根据评分情况分为低危（≤10分）、中危（11-14分）及高危（≥15分）3个等级。
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髋、膝关节置换术围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的平衡
根据Caprini血栓风险因素评估表[9]及《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[11]，接受髋、膝关节置换术患者均为深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) 的高风险患者，术后需常规使用抗凝血药物。大部分应用氨甲环酸的患者术后6-8h内伤口出血趋于停止，应开始应用抗凝血药物，有引流管者观察引流管无明显出血或引流管血清已分离则表明伤口出血趋于停止，之后开始应用抗凝血药；若个别患者术后仍有明显出血，可延后应用抗凝血药[6,7]。
髋、膝关节置换术后抗凝血药预防持续时间可根据患者的风险程度和下床时间及肢体功能而定，一般预防时间最短为10d，术后VTE风险高的患者可延长至11-35d。在应用时应注意抗凝血药的有效性和安全性，当患者出现凝血功能异常或出血事件时，应综合评价出血与血栓的风险，及时调整药物剂量或停用。
推荐①术后6-8h或出血停止者开始应用抗凝血药；
②术后8h仍有出血倾向者，抗凝血药可延迟到术后12h；
③个别患者术后12h仍有出血者，抗凝血药可延迟到术后24h；
④一般抗凝血药物应用10-14d，个别患者术后VTE风险仍高可延长至15-35d。
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脊柱手术围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的平衡
推荐：
①高危或以上：术后12h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10-14d，术后VTE风险仍高的患者可延长至15-35d；
②中危：术后12-24h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10-14d，个别患者VTE风险仍高抗凝血药物可延长至15-35d；
③低危：可仅应用基本预防和物理预防措施。
④患者存在高出血风险，抗凝血药可延迟至术后24h或者不用抗凝血药物抗凝，采用基本预防和物理预防措施。
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创伤骨科围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的平衡
推荐：①高危或以上：术后8h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10-14d，术后VTE风险仍高的患者抗凝血药物可延长至15-35d；
②中危：术后12h出血停止者开始应用抗凝血药，一般抗凝血药应用10-14d，个别患者术后VTE风险仍高抗凝血药物可延长至15-35d；
③低危：可仅应用一般预防和物理预防措施。
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三、纤溶指标的检测与评价
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谢锦伟等[12,13]研究报道关节置换术后患者体内纤溶指标如D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物逐渐升高，术后6h达到高峰，持续24h后逐渐下降。
纤溶是隐性失血的主要原因，术后抗纤溶药的应用能适度减缓或适度抑制纤溶，从而达到减少失血的目的[14]。
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总结
通常情况下术后24h氨甲环酸多次静脉应用适度抑制纤溶是安全的，需要氨甲环酸大量静脉应用时可检测纤溶指标如D-二聚体和纤维蛋白（原）降解产物，并注意抗凝药物的应用，达到止血与抗凝的平衡，既能减少失血又不增加血栓的风险。
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参考文献
[1] Liu X,Zhang X,Chen Y,et al.Hidden blood loss after totalhip arthroplasty. J Arthroplasty,,26(7):1100-1105.
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[3] Xie J, Hu Q, Ma J, et al.Multiple boluses of intravenous tranexamic acid to reduce hidden blood loss and the inflammatory response following enhanced-recovery primary total hip arthroplasty: a randomised clinical trial. Bone Joint J,, 99-B(11):1442-1449.
[4] Liu X, Liu J, Sun G.A comparison of combined intravenous and topical administration of tranexamic acid with intravenoustranexamicacidaloneforbloodlossreductionaftertotal hip arthroplasty:A meta-analysis.Int J Surg,,41:34-43.
[5] 岳辰, 谢锦伟, 蔡东峰, 等.静脉联合局部应用氨甲环酸减少初次全髋关节置换术围手术期失血的有效性及安全性研究.中华骨与关节外科杂志, , 8(1):44-48.
[6] Huang Z, Xie X, Li L, et al.Intravenous and topical tranexamic acid alone are superior to tourniquet use for primary total knee arthroplasty: a prospective, randomized con trolledtrial. J Bone Joint Surg Am, , 99( 24): 2053-2061.
[7] Lei Y, Huang Q, Huang Z, et al.Multiple-dose intravenous tranexamic acid further reduces hidden blood loss after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial . J Arthroplasty, , 33( 9 ): 2940- 2945.
[8] Lin SY, Chen CH, Fu YC, et al.The efficacy of combined use of intraarticular and intravenous tranexamic acid on reducing blood loss and transfusion rate in total knee arthroplasty. J Arthroplasty, ,30(5):776-780.
[9]Caprini JA. Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis[J]. Curr Opin Pulm Med, ,16( 5):448⁃452.DOI:10.1097/MCP.0b013e 32833c 3d3e.
[10] Wallis M, Autar R. Deep vein thrombosis: clinical nursing management. Nurs Stand, 2001, 15( 18):47-54.
[11] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志,,36(2):65-71.
[12] 谢锦伟,姚欢,岳辰,等.初次髋、膝关节置换术后纤溶变化.中国矫形外科杂志, , 24(10):931-936.
[13] 谢锦伟,岳辰,马俊,等.初次髋膝关节置换术后静脉血栓发生情况的观察比较.中国骨伤, ,29(8):708-712.
[14] Xie J,Hu Q,Huang Z,et parison of three routes of
administration of tranexamic acid in primary unilateral total knee arthroplasty: Analysis of a national database.Thromb Res, ,173:96-101.
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