-05-22原创：中华胃肠外科杂志
本文刊于：中华胃肠外科杂志,,21(5) : 529-534
作者：李凤科 汪亦民 李春峰 马岩 张永乐 李志国 薛英威
摘要
目的
比较残胃上的癌（CRS）与胃癌患者临床病理特征和预后生存的差异，探讨CRS的预后影响因素。
方法
收集1977年1月至12月40年间，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院收治的96例CRS患者（CRS组）临床病理资料，CRS诊断以日本胃癌协会提出的标准定义，同时选取440例同期胃癌患者（胃癌组）的临床病理资料进行回顾性队列研究。所有病例入选标准：（1）均接受胃切除手术治疗；（2）均经胃镜检查及病理报告诊断为CRS或胃癌；（3）患者均未行术前新辅助放、化疗；（4）临床病理资料和随访结果完整。排除失访患者及其他意外原因所致死亡。通过χ2检验和独立样本t检验对比分析两组患者的临床病理因素间的差异。通过Kaplan-Meier法绘制生存曲线，log-rank检验比较两组患者的生存率；采用Cox比例风险回归模型对CRS患者进行预后分析。
结果
与胃癌组比较，CRS组患者女性比例更高[30.2%（29/96）比13.2%（58/440），χ2= 14.095，P= 0.000]，年龄偏小[（56.4±10.1）岁比（60.0±9.9）岁，t= 2.838，P= 0.005]，更易发生远处转移和局部器官浸润[25.0%（24/96）比16.1%（71/440），χ2= 4.246，P= 0.039；64.6%（62/96）比24.5%（108/440），χ2= 58.331，P= 0.000]，预后营养指数以及血清血红蛋白和白蛋白水平更低[（48.0 ± 6.7）比（50.4 ± 6.9），t= 3.093，P= 0.002；（115.0±24.7）g/L比（127.9±24.6）g/L，t= 4.634，P= 0.000；（40.0±4.9）g/L比（41.2±5.0）g/L，t= 2.038，P= 0.042]；症状出现的时间更早[（1.9±1.4）月比（3.7±3.2）月，t= 5.431，P= 0.000]。而两组间肿瘤TNM分期、术后住院天数和总住院天数的差异均无统计学意义（均P> 0.05）。随访期间内，CRS组有24例（25.0%）术后出现复发转移，68例（70.8%）因肿瘤进展死亡；胃癌组术后有71例（16.1%）出现复发转移，378例（85.9%）因肿瘤进展死亡。CRS组的术后5年生存率为23.4%，明显高于胃癌组的15.0%（P= 0.032）。对CRS患者进行单因素预后分析结果显示，根治性手术（P= 0.000）、TNM分期较早（P= 0.000）、无远处转移（P= 0.022）、血清血红蛋白>130 g/L（P= 0.013）以及白蛋白> 40 g/L（P= 0.042）的CRS患者预后较好。将上述因素纳入Cox多因素分析结果显示，TNM分期（HR =2.363，95%CI：1.478~3.776，P= 0.000）和血清血红蛋白浓度（HR= 0.449，95%CI：0.244~0.827，P= 0.010）是影响CRS患者预后的独立因素。
结论
与胃癌相比，CRS患者尽管预后更优，但更易发生局部器官浸润和远处转移；TNM分期和血清血红蛋白浓度是影响CRS预后的独立因素。
残胃癌的定义最早由Balfour[1]在19率先提出。有关文献报道，残胃癌发病率为1%~2%，占同期胃癌发生率的1%~7%[2,3,4,5]。与胃癌相比，残胃癌相对少见，且残胃癌的研究大多局限于小样本研究，相关文献对残胃癌的研究结果不尽相同，对于其治疗方法至今仍存在争议，尚未制定统一规范化的诊疗方案。本文对哈尔滨医科大学附属肿瘤医院40年来收治的残胃上的癌（carcinoma in the remnant stomach，CRS）患者临床病理资料展开回顾性分析，同时对比同期收治的胃癌患者的临床资料，分析两组患者的临床病理及预后生存是否存在差异，探讨CRS预后的影响因素，以期能够为CRS患者制定最佳诊疗方案提供借鉴。
资料与方法
一、研究对象
回顾性收集1977年1月至12月期间，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院40年间收治的CRS患者临床资料，CRS的诊断以日本胃癌学会提出的标准定义[6]；同时选取同期胃癌患者的临床病理资料。病例入选标准：（1）均接受过胃部切除术；（2）均经胃镜检查及病理报告诊断为CRS或胃癌；（3）患者均未行术前新辅助放、化疗；（4）临床病理资料和随访结果完整。排除失访患者及其他意外原因所致死亡。
根据以上标准，共96例CRS患者（CRS组）纳入研究，其中男67例，女29例，男女比例为2.3∶1.0；同时，根据以上标准选取同期440例胃癌患者（胃癌组）的临床病理及随访资料作为对照，其中男382例，女58例，男女比例为6.6∶1.0。本研究中所有患者均签署知情同意书，本研究的开展取得医院伦理委员会讨论审批通过并备案（批准文号：SHGC-1029）。
二、分组方法
（1）参照第7版AJCC/UICC分期标准进行TNM分期[7]。（2）病理组织学参照日本《胃癌处理公约》[8,9]；患者病理报告分为3型：分化良好型：包括高-中分化型腺癌；分化不良型：包括低分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌；未知型：病理报告为腺癌，但未报告具体分型。（3）根据CRS肿瘤所在部位分为3类：吻合口型、非吻合口型及残胃全体型。（4）根据初次胃切除术至CRS手术的平均时间间隔分为两组：小于等于平均时间组和大于平均时间组。（5）根据CRS患者原发胃切除术的病因分为：良性疾病组和恶性疾病组。（6）根据预后营养指数（prognosis nutritional index，PNI）进行分组：PNI=淋巴细胞绝对值（109/L）×5+血清白蛋白（g/L），分为PNI≤45组和PNI > 45组[10,11]。血红蛋白和白蛋白分别取40 g/L、130 g/L作临界值。
三、随访方式
患者的随访由医院随访组及胃肠外科工作人员定期通过门诊、电话等形式完成，随访截止时间为12月，总生存时间为手术日期至随访截止日期或死亡日期。
四、统计学方法
应用SPSS 22.0软件包进行统计分析，符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验，计数资料应用χ2检验，采用Kaplan-Meier法计算患者生存率、绘制生存曲线，log-rank检验比较两组患者的生存率，进行预后的单因素分析。采用Cox比例风险回归模型进行多因素预后分析。P< 0.05表明差异具有统计学意义。
结果
一、CRS与胃癌两组患者临床资料的比较
CRS组与胃癌组比较，两组间性别、年龄、远处转移情况、病理分型、局部器官是否浸润、PNI、血清白蛋白水平、血红蛋白浓度以及症状结果出现时间的差异均有统计学意义（均P <0.05）。而两组间肿瘤TNM分期、术后住院天数和总住院天数的差异均无统计学意义（均P> 0.05）。见表1。
二、CRS与胃癌两组患者预后的比较
胃癌组平均随访时间为25（3~168）个月；术后有71例（16.1%）出现复发转移，378例（85.9%）因肿瘤进展死亡；术后5年生存率为15.0%。CRS组平均随访时间为28.6（3~113）月；术后有24例（25.0%）出现复发转移，68例（70.8%）因肿瘤进展死亡；术后5年生存率为23.4%，明显高于胃癌组（P= 0.032）。见图1。
图1残胃上的癌（CRS）组与胃癌组总体生存曲线的比较
三、CRS组患者预后因素分析
对CRS患者进行单因素预后分析结果显示，根治性手术、TNM分期较早、无远处转移、血红蛋白>130 g/L以及白蛋白> 40 g/L的患者预后较好（均P< 0.05），见表2；将上述因素纳入Cox多因素分析结果显示，TNM分期（P= 0.000）和血红蛋白浓度（P= 0.010）是影响CRS患者预后的独立因素。见表3。
讨论
文献报道，与胃癌相比，残胃癌的肿瘤切除率较低，预后较差[12,13]。但是，也有文献报道，残胃癌患者的预后优于胃癌患者[14]，所以本研究选取440例同期接受手术治疗的胃癌患者纳入本次回顾性分析研究。
本研究结果显示，与胃癌患者相比，CRS患者发生局部器官浸润和远处转移的概率相对较高，其原因可能为：CRS患者曾行胃部切除术，增加了邻近器官与残胃发生粘连或浸润的概率；有文献认为，T4b期的残胃癌患者较多或初次胃癌切除有癌细胞残留，使得残胃癌易发生器官浸润及远处转移[15,16,17]。
研究中，胃癌患者的血清血红蛋白浓度、白蛋白浓度以及PNI平均值均高于CRS患者（均P< 0.05），原因可能为CRS患者由于初次的胃切除术对机体的造血功能造成一定的影响，也可能因CRS患者初次手术行联合脏器切除等，导致营养指标低于胃癌患者。本研究结果还显示，术前CRS患者症状结果出现的平均时间为1.9个月，明显短于胃癌患者的3.7个月；CRS患者确诊时的年龄为（56.4 ± 10.1）岁，小于胃癌患者的（60.0 ± 9.9）岁；分析原因可能为CRS患者经过初次手术后，引起对自身健康的重视，能够定期复查，依从性较好。此外，本研究中CRS组与胃癌组患者的男女比例间存在差异，CRS组与胃癌组的男女比例分别为2.3∶1.0、6.6∶1.0；而与相关残胃癌报道相比，男女比例有所差异（13∶1、5∶1、5.5∶1.0）[14,18]。究其原因可能是样本量不同、或者是本研究CRS样本例数不足存在偏倚。在本研究中我们发现，CRS组中病理分化不良型的患者所占比例（62.5%）稍低于胃癌组中病理类型为分化不良的患者所占比例（70.5%），与相关文献报道存在差异（82.14%和51.24%）[18]。可能是样本量存在偏倚。此外间接证明，CRS患者的预后并不劣于胃癌患者，与相关报道存在差异[12,13]。
本研究发现，TNM分期和血清血红蛋白浓度是CRS患者预后的独立影响因素，分期愈晚，5年生存率愈低。AJCC/UICC对残胃癌患者的TNM期主要根据N分期而定，然而对于有些残胃癌患者，淋巴结清扫数目并不能充分评估该患者的N分期，尤其对于因原发胃癌行胃切除的残胃癌患者，依据淋巴结清扫数目确定其N分期，可能会导致分期偏倚。Li等[19]认为，现有的AJCC/UICC-TNM分期并不适用于残胃癌患者。血清血红蛋白水平与胃癌患者的预后相关，贫血会使机体微环境缺氧，瘤内缺氧导致缺氧因子-1的活化，加速癌细胞发生局部侵袭及远处转移[20]；此外，贫血会降低术后辅助治疗的效果[21]。本研究也证实，血红蛋白正常的CRS患者其5年生存率明显较高。
有关文献报道，目前手术依然是治疗残胃癌患者的最佳方案[22,23]。虽然在本研究中，我们未能证实手术是CRS患者预后的独立影响因素，但是我们发现，实行根治性手术的CRS患者5年生存率远远高于非根治性、姑息探查组的患者。通过对CRS和胃癌两组患者的生存曲线图进行比较，发现CRS患者5年生存率明显优于胃癌患者，此发现与Li等[14]报道基本一致。有报道认为，残胃癌患者的原发疾病并不影响生存预后[13]，这与本研究结果一致。有关文献发现，肿瘤位于吻合口的残胃癌，分化相对较差，淋巴结转移率较高，根治切除率较低，整体预后较差[18,19,20,21,22,23,24]。但是本研究以及相关文献并未发现CRS肿瘤位置与预后有关[15,25]。
综上，与胃癌相比，CRS患者更易发生局部器官浸润和远处转移，TNM分期和血清血红蛋白浓度是影响CRS预后的独立因素。尽管对于CRS，至今尚无标准化、统一化的治疗方案，但应定期复查，尽早发现CRS的存在，争取达到根治性手术标准；此外，常规内镜检查和活检能够及时发现残胃癌的存在[26]。随着腔镜等微创外科技术的发展，或许对降低开腹手术的创伤、提高残胃癌患者的预后有一定的帮助[17,27,28,29,30,31]。
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