文章来源：中华医学超声杂志 ( 电子版 ), ,02.002
作者：王莎莎
作者单位：510000广州，前海人寿广州总医院超声诊断科
通信作者：王莎莎，Email：wss878333@
近年来，不孕症发病率呈逐年上升趋势。20世纪80年代末，据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计[1]，发达国家不孕症发病率为5%~8%，发展中国家可高达30%，我国不孕症发病率为7%~10%。其中输卵管性不孕占25%~35%，是女性不孕最常见的原因之一[2]。随着辅助生殖技术及生殖外科的发展，输卵管因素在不孕症发生中的作用越来越受到重视，如何准确诊断输卵管性不孕、评估其病变的严重程度、选择相应的治疗手段，一直是临床研究与探索的重要课题。输卵管通畅性检验是中国不孕症病因初筛路径中重要的步骤之一，常用的检验方法有输卵管通液试验、腹腔镜直视下输卵管通染液、X线子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）和子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）。本文将对超声造影评估输卵管通畅性的发展、方法学、临床意义及应用前景进行评述。一、HyCoSy的研究发展早在1984年，Richman等[3]首次将葡萄糖与右旋糖酐混合液作为超声造影剂，采用经腹二维超声，评估了34例不孕症女性输卵管的通畅性，结果显示HyCoSy诊断输卵管通畅的敏感度为100%，特异度为96%，诊断效能高于HSG。既往HyCoSy采用的造影剂是葡萄糖、0.9%的氯化钠溶液、过氧化氢或晶氧，造影技术为基波显像，造影方式大多为经腹检查。然而，由于造影剂与组织之间对比效果差，造影剂维持时间短以及经腹检查存在气体干扰，该技术的推广应用受到限制。1994年Campbell等[4]应用微泡造影剂Echovist，采用经阴道二维超声技术，对600例患者进行了输卵管通畅性评估，并与HSG和腹腔镜直视下输卵管通染液检查结果对照，最终显示其与HSG诊断符合率为84%~91%，与作为"金标准"的腹腔镜检查符合率为81%~93%，研究结果表明HyCoSy是检查不孕症女性输卵管通畅性的一种可靠且易于推广的方法。我国率先应用微泡造影剂SonoVue，开展了经阴道三维子宫输卵管超声造影（transvaginal ultrasound three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 3D-HyCoSy），获得了正常弯曲走行和扭曲、僵硬、纤细、膨大、成角等异常的输卵管空间走行形态，大大提高了输卵管全程的显示率和通畅性评估的准确性[5,6,7]。历经30余年，HyCoSy已由经腹部检查发展为经阴道二维、三维及实时三维检查技术，超声造影剂也由0.9%的氯化钠溶液、过氧化氢等发展为微泡型造影剂。尤其经阴道三维超声造影技术的出现，使超声造影评估输卵管通畅性的临床应用有了跨越式的发展，得到了生殖医学领域专家的重视及广泛关注[8,9]。二、超声造影评估输卵管通畅性的方法学研究HyCoSy是将超声造影剂经置入宫腔的导管注入子宫腔和输卵管，显示子宫腔和输卵管腔的形态、位置，发现宫腔和输卵管内病变、畸形以及评估输卵管通畅性的一种检查方法。检查时间在月经干净后3 d至排卵前，即月经周期的第11~14天[10,11]。采用谐波成像技术和微泡造影剂进行输卵管通畅性检验的方法主要有经阴道二维、三维超声造影技术。经阴道二维造影可清晰显示宫腔和输卵管走行[4,12]，但二维超声技术存在不易在同一扫查平面显示输卵管全段的缺陷，且追踪扫查需要一定操作技巧和经验。对于明显扭曲、盘曲、成角反折等形态异常的输卵管，观察其走行方向和形态，判断阻塞部位，评估其通畅性存在一定难度。TVS 3D-HyCoSy可获得清晰的输卵管全程空间立体图像，并可多视角观察输卵管空间走行形态，提高了走行形态明显异常的输卵管的显示率，降低了操作者的依赖性，减少了观察分析及通畅性评估的时间。有研究显示TVS 3D-HyCoSy与腹腔镜通染液对比，评估结果具有良好的一致性（κ=0.88），其诊断输卵管通畅的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为84.0%、100.0%、90.9%、87.5%，与HSG比较，诊断的准确性较高，可达97%（κ=0.75）[6,13]。TVS 3D-HyCoSy有静态三维和实时三维技术，实时TVS 3D-HyCoSy能连续显示子宫输卵管造影的全过程，观察到造影剂进入宫腔、双侧输卵管以及从伞端溢出、弥散至盆腔的顺序。因此，在输卵管通畅性检验中通常以实时TVS 3D-HyCoSy为主，静态三维和二维超声造影作为辅助补充检查手段。实时三维造影时推荐注入造影剂的初始压力约为25 kPa，采用缓慢相对略低的压力注入造影剂，可减少子宫痉挛和造影剂逆流的发生率，缓解患者疼痛感，提高患者检查的依从性[14]。如患者存在输卵管阻塞或通而不畅时，可根据其耐受程度逐步增加造影剂注入压力，压力逐渐增加对输卵管的疏通作用亦逐步增强。输卵管腔内黏液栓、轻度的粘连或子宫输卵管痉挛，可能导致输卵管不显影或显影不佳，呈现输卵管"阻塞"的影像。造影过程中，逐步增加造影剂注入压力或在随后的静态三维、二维造影辅助检查中反复多次注入造影剂可对输卵管起到疏通作用，使实时三维造影中"阻塞"的输卵管呈现通畅的影像。因此，输卵管通畅性检验中多种超声造影检查技术融合应用，既可以相互补充和印证，提高检查结果的准确性，亦可避免出现管腔内黏液栓等因素导致的假阳性结果。HyCoSy既是输卵管通畅性的检验技术，也对输卵管有疏通治疗作用，在通畅性评估中发现输卵管阻塞或通畅性不佳时，可同时进行疏通治疗，并可随后即刻再次造影评估疏通治疗的效果。HyCoSy不仅可对输卵管通畅性进行评估，亦可对包括子宫、卵巢在内的生殖系统病变进行全面、综合的观察与诊断。造影前常规行经阴道超声检查，对子宫及附件病变如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、输卵管积水、子宫内膜异位囊肿、盆腔粘连以及卵巢多囊性改变等进行诊断。输卵管造影后将宫腔置管的水囊缩小，充分显露整个宫腔，以0.9%的氯化钠溶液作为造影剂，采用常规经阴道二维超声进行宫腔水造影，对宫腔内病变进行评估与诊断。越来越多的证据表明，不孕症患者中宫腔异常的发生率较高，而宫腔镜检查出的宫腔病变中，既往阴道超声检查并未发现异常，且这些异常对生育能力有一定影响[15,16]。有文献报道[17]，230例患有子宫内膜息肉的不孕患者中，子宫输卵管连接部位和子宫后壁、前壁、侧壁的单发及多发性息肉切除后，妊娠率分别提高57.4% 、28.5%、14.8% 、18.8%、40.3%。宫腔水造影能够发现常规超声未能检出以及阳性造影剂SonoVue造影中未能显示的一些小的子宫内膜息肉及宫腔内膜状、条状粘连带等。采用阴性造影剂0.9%的氯化钠溶液诊断宫腔病变的准确性优于阳性造影剂，与作为"金标准"的宫腔镜检查结果一致性好[18]。这是因为宫腔内的微小病变易受阳性造影剂"溢出""声衰减"伪像影响，"淹没"在造影剂强回声内无法显示。而0.9%的氯化钠溶液在宫腔内呈无回声，无"溢出""声衰减"伪像，可清晰显示宫腔内膜面以及宫腔内病变。因此，不孕症患者TVS 3D-HyCoSy中推荐将观察宫腔病变作为检查的一部分，且阳性与阴性造影剂可联合应用，在评估输卵管通畅性的同时，进一步提高宫腔微小病变的发现率及宫腔病变的诊断准确性，为生殖系统整体及全面评估提供客观可靠的信息。三、HyCoSy的应用优势与前景采用SonoVue进行TVS 3D-HyCoSy在中国已有十年的发展历程，应用至今尚未见造影剂过敏的报道。国内大量研究已证实，HyCoSy与国内公认的筛查方法HSG和作为"金标准"的腹腔镜下亚甲蓝通染液在诊断结果准确性方面有较好的一致性，且具有无创安全、可重复、无放射性损伤、可多视角观察输卵管的立体走行形态及实时动态观察造影剂在子宫、输卵管及盆腔内流动过程等优势。造影中同时联合常规经阴道二维超声以及宫腔水造影，可进一步提高子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉以及宫腔粘连等病变诊断的敏感度和准确性[19]。HyCoSy在不孕症患者的诊疗中发挥了重要作用，获得的输卵管及伞端形态学影像信息，有助于输卵管通畅性的准确评估以及对输卵管功能的深入研究。输卵管在精子获能、捡拾卵子、精卵结合、受精卵输送、早期胚胎生存和发育中起着重要的作用。多种病菌或疾病引起的输卵管病变以及先天性畸形等因素导致的输卵管形态异常，均可使输卵管正常的管壁蠕动、纤毛摆动等发生改变，从而使输卵管输送和捡拾卵子的功能受损。输卵管壁僵硬、不光整或明显扭曲是输卵管病变的重要形态学改变，TVS 3D-HyCoSy可清晰显示病变输卵管呈现的扭曲、僵硬、纤细、膨大、成角等异常形态，并可观察到造影剂从病变的输卵管伞端溢出量减少或溢出形态发生异常改变，从而对输卵管是否通畅及其通畅程度作出准确判断[20,21]。此外，亦可根据输卵管的异常走行形态及伞端造影剂溢出的异常改变等对输卵管的输送和捡拾卵子功能进行初步的判断。有研究表明在一些不明原因的不孕症患者中，存在输卵管伞端的微小病变如输卵管系膜囊肿、副开口、憩室、副伞、黏膜桥等，这些微小病变均可能影响输卵管输送与捡拾卵子的功能[22,23]。HyCoSy除能够直接观察输卵管整体的异常形态外，还可直接或间接观察输卵管伞端的异常形态或输卵管周围先天性发育异常等，对输卵管病变的诊断更趋于精细化。总之，TVS 3D-HyCoSy能够提供关于输卵管通畅程度、输卵管走行形态及管腔内光滑程度、伞端微小病变及盆腔内粘连的信息和影像，对输卵管功能进行初步的评价，且这些信息的获取有助于对输卵管在生殖过程中发挥的作用进行深入研究和探索。四、小结HyCoSy可准确评估输卵管通畅性、清晰显示输卵管走行形态，并可观察伞端及伞端周围粘连等病变，为临床治疗、指导备孕等提供重要的信息，其应用和推广值得超声和临床医师的持续关注。随着超声及超声造影技术的不断发展以及规范化、标准化操作与诊断相关培训的广泛开展，HyCoSy将在不孕症的影像诊断领域发挥更具优势的作用，并且有助于输卵管生殖生理功能和病理变化的深入研究，为优生优育开辟新的诊疗途径。因此，HyCoSy具有良好的临床应用前景。参考文献（略）点击阅读全文，可下载全文PDF
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