为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是湖南赛区参赛作品，怀化市第一人民医院颜廷帅作者带来的《肾结石合并脓苔时肾镜的选择及手术时机的探讨》。
引言
本病例患者既往因输尿管软镜碎石过程中发现肾结石合并脓苔，术后部分小结石及脓苔残留，现因再次形成铸型结石行肾镜彻底清除肾结石及脓苔，长期随诊未见结石复发。通过本病例提示我们，相对于软镜，对直径>2cm的肾结石一次性清石率更高的肾镜或许更适合处理合并脓苔的巨大感染性肾结石。此外，对于软镜过程中发现的肾结石合并脓苔，若术中立即改行肾镜是否能有效减少该患者结石复发从而避免本次手术值得进一步思考。
病例介绍
患者女，50岁。
主诉：间歇性右腰部胀痛3月余。
现病史：患者3月前无明显诱因间歇性出现右腰部胀痛，有右下腹放射痛，伴尿频、尿急、尿痛，偶有肉眼血尿，无发热、畏寒。泌尿系B超示“右肾结石”。
既往史：11月14日因“右肾盂肾盏及肾盂输尿管移行段结石伴右肾轻度积水”行右侧输尿管软镜碎石术，术中见右肾内多发脓苔并包裹结石。术后3个月复查泌尿系B超仍可见少量结石残留。
图1 既往右侧输尿管软镜术前KUB平片
图2 既往右侧输尿管软镜术后KUB平片
体格检查：T 36.8℃,P 72次/分,R 20次/分,BP 152/88mmHg。慢性病容，右肾区叩痛明显。
术前泌尿系CT平扫：右肾盂及邻近输尿管上段结石，右肾盂内少许积液。
术前KUB：右肾盂-输尿管连接处铸型结石。
图3 本次手术术前CT平扫右侧肾盂内少量积液
图4 本次手术术前CT平扫右侧肾盂结石
图5 本次手术术前CT平扫右侧肾下盏及邻近输尿管上段结石
图6 本次手术术前KUB平片
实验室检查：血常规：WBC 4.9×109/L，血Hb 113g/L；
血生化：K 3.08mmol/L；
尿常规：白细胞1 、尿潜血3 ，尿镜检RBC：1 、WBC：3-7/HP；
尿细菌培养：阴性。
入院诊断：右肾结石 泌尿系感染
临床决策分析
患者入院后评估符合上尿路结石合并感染，因上尿路相同部位结石已在我科行右侧输尿管软镜碎石术，术中可见巨大结石合并脓苔包裹，术后有部分脓苔及结石残留。根据临床指南手术治疗感染性结石因在积极控制感染的基础上以尽量取净结石，避免结石残留为原则[1]，又因在治疗结石直径在2cm以上的肾结石，肾镜一次性清石率较输尿管软镜高[2]，故本次手术在取得患者同意后采用肾镜处理上尿路感染性结石。
治疗过程
初步处理
患者入院时右侧腰痛及尿路刺激症状明显，尿常规提示感染，住院后留取尿培养同时予以抗生素抗感染治疗6天，腰痛及尿路刺激症状明显缓解。
手术情况
征得患者及家属同意后，在感染控制、生命体征平稳、无明显手术禁忌的情况下行右侧经皮肾镜钬激光碎石术。术中见右肾及近端输尿管内铸型结石合并大量脓苔，结石均被脓苔包裹，肾盂肾盏粘膜明显水肿，尿液浑浊。用钬激光方法将结石击碎，并将碎石及脓苔通过穿刺鞘冲出体外，留置DJ管及肾造瘘管，手术顺利。
手术器械
微创肾镜
钬激光
可撕开鞘（F20）
术后情况及预后
患者术后回病房生命体征平稳，右肾造瘘管及尿管引流通畅，引流尿液色淡红无血块。血常规：WBC 9.3×109/L。尿常规：白细胞2 、尿潜血3 、尿镜检RBC： ，WBC： ，可见脓球/HP。予以抗感染、止血等对症治疗后患者恢复可，术后复查KUB及双肾CT无明显残留结石，拔除右肾造瘘管无明显出血并出院，嘱患者2周后返院拔除右侧DJ管。随访未见结石复发。
图7 本次手术术后双肾CT平扫
图8 本次手术术后KUB平片
经验体会
感染性结石容易复发是其特点，肾结石合并脓苔作为感染性肾结石的一种，术中尽量取净结石、避免结石残留能有效避免其复发[1]。因输尿管软镜主要通过击碎结石后靠患者自身排石，人为增加术后结石残留概率，而对于结石直径在2cm以上的肾结石，肾镜因其一次性清石率高、术后结石残留少的特点理论上更适合治疗合并脓苔的铸型肾结石病例[2]。基于此观点，同时考虑到本文患者既往有结石合并脓苔病史，本次结石合并脓苔可能性大，我们选择了清石率更高的肾镜。术后及出院影像学复查结果无明显结石复发也印证了此观点可行。
另外，结石是否合并脓苔临床上暂无准确的术前判断方法，大部分时候都是在术中才发现脓苔存在。作为泌尿外科医生，我们或许无法术前准确判断患者肾结石是否合并脓苔，但在行输尿管软镜手术中若发现脓苔存在后是否第一时间改做肾镜是一个值得我们思考的问题。目前临床上缺乏大样本实验来证实输尿管软镜术中发现结石合并脓苔时，若一期改行肾镜是否能有效减少结石复发和二次手术概率。本文病例初次行输尿管软镜术中发现大量脓苔存在，考虑到软镜对于大结石的一次性清石率低，且感染性结石容易复发的特点，术中为尽量避免结石及脓苔残留，若术中立即改行肾镜取净结石及脓苔，或许能有效减少结石复发而避免本次手术。
作者介绍
颜廷帅
颜廷帅
男，1981.1出生，硕士研究生，副主任医师，怀化市泌尿外科委员会委员。主持及参与省市级科研多项，并积极撰写医学论文，发表多篇论文，其中核心期刊1篇。曾获怀化市第一人民医院“先进个人”等称号。
导师介绍
尹光明
尹光明
中南大学湘雅三医院泌尿外科
外科学博士
副主任医师
从事泌尿外科临床、教学及科研，有丰富的临床经验，熟练掌握各种泌尿外科手术，临床方向为泌尿系结石的微创手术治疗，擅长鹿角形结石等复杂结石的手术治疗。
4月至7月在温哥华总医院访问学习。
共发表学术论文10篇（SCI 3篇），主持省厅级科研课题1项，参与2项国家自然科学基金及1项国际合作课题。主编《B超及X线引导经皮肾穿刺术》和《经尿道输尿管镜碎石术》等3部卫生部医学视听教材。
湖南省泌尿外科专业委员会微创学组委员
湖南省中西医结合男科学会委员
湖南省首届泌尿外科专业委员会青年委员会副主任委员
导师推荐
该案例对上尿路结石合并感染的手术选择有重要参考价值 软镜碎石创伤小 恢复快 但其残石率高 一般术后可慢慢排石 但结石合并脓苔时严重影响排石 且可能因碎石后结石分散致结石复发加快及加重 该案例软镜碎石后出现铸型结石 回顾分析患者开始选择经皮肾镜取尽结石为最好选择，可明显减少手术并发症。总结经验上尿路结石合并脓苔时及时选用经皮肾镜为最佳选择。
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