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中国实用外科杂志
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我国腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）开始于，发展时间短，但进步快速。来，国内医生在手术入路、手术流程、胰肠吻合等关键技术方面做了大量探索工作。目前，我国LPD的手术量、手术技术和效果均处于世界前列。未来LPD的研究将逐渐从技术过渡至理论、培训、质量控制研究，需要与肿瘤综合治疗共同发展。青年医生应以谦虚谨慎、积极主动的态度推动LPD的开展与研究。
胰十二指肠切除术是普外科最复杂的手术之一，而近20多年才开展的腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）难度更高。1994年，Gagner完成了首例LPD。自此，LPD在全世界范围内开始推广，我国外科医生从仰望、尝试、进步、成熟，逐步站在了世界先进行列。笔者从医至今正好经历这段发展历程，在此从一名青年外科医生的视角介绍LPD在我国的发展。
一、开展初期
，卢榜裕团队在积累了丰富的腹腔镜手术经验后，于国内首次尝试LPD并获得成功［1］。其后数年，国内其他学者也陆续报道了LPD个案病例，这些早期病例虽然发生了轻微并发症，但病人最终均顺利出院。但是，手术时间均较长，最长将近10 h，术后住院时间为14~30 d，远长于开放手术。，蔡秀军团队实施1例完全腹腔镜下胰十二指肠切除术［2］。—，众多国内医疗中心，包括广西、上海、浙江、黑龙江、湖南等地，均进行了LPD的尝试，但除卢榜裕团队外，很少有>10例的报道。当时，由于国际上支持LPD的报道缺乏，加之早期摄像设备和操作器械粗陋、腹腔镜下操作技巧不成熟，均导致包括这批开拓者在内的广大外科医生信心不足，虽然在勉力探索，但国内LPD发展进程与国际上一致，仅少量开展，在争议中浅尝辄止。
二、技术探索阶段
，随着国际上数篇证实LPD安全可行的大宗病例报道发表，尤其是Kendrick等［3］成功施行了11例联合血管切除重建的LPD，国内外科医生再次开始关注LPD。部分大型胰腺中心的外科医师陆续开展LPD，但成长经历迥异。牟一平团队通过大量腹腔镜胃、肝、胆以及胰腺手术熟练掌握了腹腔镜下缝合技术，并提出了适合国人的“五孔法”trocar布局，这成为我国LPD有别于国外的通用标准；此外，针对胰后隧道是否能够贯通，提出了“No Back”和“Easy First”两种不同手术入路策略。彭兵团队从相对简单的腹腔镜肝胆胰手术开始积累经验，初期采用手辅助腹腔镜技术进行过渡，成功开展大宗LPD后，逐步尝试联合血管切除重建的LPD，至今已积累了目前国内最大宗的联合血管切除重建LPD病例［4］。秦仁义团队直接从开放手术过度至腹腔镜手术，凭借丰富的开放胰十二指肠切除术经验，顺利转型［5］。
此时期的LPD引领者均为大型胰腺外科中心，短时间积累了大量病例，一方面帮助其快速度过学习曲线，另一方面有更多的空间对LPD进行改良。基于国内丰富的病例和开放的技术共享，其余单位也逐步开展LPD，虽然手术量相对偏少，但为我国LPD的快速发展提供了有益的佐证。腹腔镜技术时代特别是高清腹腔镜，其提供了更清晰的视野、更精确的手术操作，对传统局部解剖学提出了更高要求。王巍等［6］构建胰腺血管三维铸型模型，对胰腺钩突部位的血供进行了再认识，为LPD的“供血动脉先行离断”技术提供了理论依据。尹新民团队在LPD术中摸索扩大根治的入路与技巧，追求腹腔镜下血管裸化效果与清扫的彻底性，并逐步摸索不同疾病、不同难度手术包括急诊LPD、小儿LPD等的实现方案［7］。也有学者在开展LPD的基础上，借助腹腔镜下高清视野等诸多优势，探索腹腔镜下保留十二指肠胰头切除、胰腺中段切除、根治性顺行模块化胰脾切除术等高难度手术。
不仅在大型的三甲医院，一些地级市医院甚至更基层的医院也开始进行小规模的LPD，但多数受限于较长的学习曲线和较差的预后而无法继续推广。笔者作为青年医生，在并未完全独立实施开放胰十二脂肠切除术的情况下，于独立完成了首例LPD。这与笔者工作于微创外科有关，积累了丰富的腹腔镜手术经验；而且，笔者曾先后至Mayo Clinic以及国内近10家不同的大型胰腺外科中心进修，全方位学习前沿理念、近距离接触手术操作、大量模拟腹腔镜训练、反复观摩及剪辑手术录像，观看LPD的同时还撰写手术记录，这些对于快速度过学习曲线具有积极意义。
三、快速发展阶段
自开始，各大型医学中心开始重视LPD的开展，其在我国的发展进入百花齐放的时代。外科医师的开放意识突破了LPD的技术壁垒，多种形式的广泛交流使LPD在我国加速发展，高清3D成像系统、性能不断优化的能量设备、日趋专业化的器械与耗材保证了更流畅、安全地实施LPD。迄今，国内LPD突破100例的医疗中心已超过10家。在手术量方面，我国LPD已经处于世界前列。，我国在Annals of Surgery杂志上发表了一篇全球最大宗（1029例）的多中心回顾性LPD研究［5］。
在快速推广发展的同时，LPD在流程和技术上也不断改进。LPD的手术时间逐步缩短，常规3~6 h，甚至部分学者可在2 h内完成，并发症发生率也逐步降低，接近甚至低于开放手术。胰十二指肠切除术后高胰瘘发生率与相关死亡风险注定胰肠吻合是外科医生必须面对的难题，而LPD胰肠吻合难度更甚。因此，LPD的入路和胰肠吻合成为了研究焦点。足侧视角和腹腔镜手术更微观的操作方式衍生出了自足侧至头侧、钻洞式的操作入路，越来越多的医生将胆管离断放在手术的最后，这样更符合腹腔镜的技术特点；而对于可疑静脉侵犯或粘连的胰腺癌，可以选择多达6种不同的动脉先行切除路径。虽然在国外胰管空肠黏膜对黏膜吻合占据主流，但在我国，从一针法到陈氏吻合、从机械缝合到生物愈合、从小口径到套入，有多达几十种胰肠吻合方式可供外科医师选择。然而，遗憾的是，目前仍无一种办法能够被>50%的胰腺外科医师广泛接受和使用。
四、理念转变阶段
近年来，国内胰腺外科医师多专注于手术技术创新，然而，当手术技巧和流程改进达到瓶颈，从疾病层面评判LPD的效果则发现，虽然LPD理论上可以让病人更快的康复，更早的接受综合治疗，但对于壶腹周围的恶性肿瘤，并没有延长病人生存期，LPD终归只是一种入路和手术方式的改变。胰腺外科医师需要更多思考如何将这项技术与肿瘤的综合治疗相结合，使其顺应肿瘤综合治疗的发展。
同时，LPD高速发展背景下无法掩盖其开展初期的高并发症发生率和病死率。如果定义度过学习曲线需要104例手术，那么目前国内多数开展LPD的外科医生仍处在学习阶段［5］。腹腔镜理论学习、模拟训练、同质化操作流程、严格的质量控制措施有助于缩短学习曲线，但这些均是国内LPD发展中的短板。参考我国腹腔镜胃癌手术研究可发现，LPD其实与其相似，也是可以标准化和同质化的手术。在国外需要通过注册制和真实世界研究来克服病例量少的缺陷时，我国胰腺外科医师更应该利用病例多的优势在这个阶段有所作为。
器械的进步可以改变术式甚至治疗策略，超声刀、切割闭合器大大简化了手术操作而让LPD变得可行，人工智能和机器人手术的快速发展可能将LPD变得更高效、更安全。胰腺外科医生尤其是青年医师，既要面对综合治疗日新月异的挑战而自我调整，又要考虑如何创新工作改善手术效果，在LPD发展过程中发挥更多主动作用。
原文刊发于公众号：中国实用外科杂志 -07-26
配图与原文无实质性关联
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