腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效观察 腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效观察
胡晓立 刘 坚 尹同治
(湖北省潜江市中心医院普外一科，潜江市 433100)
【摘要】目的 探讨应用自制疝针行腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果。方法 在疝内环口上缘体表投影处皮肤做2 mm切口，采用自制疝针(直径1.5 mm骨科克氏针，前端锤平磨锋利并钻孔穿7号丝线)行腹腔镜疝囊高位结扎术治疗160例腹股沟斜疝患儿。结果 160例患儿均手术成功，无中转开放手术;术后随访1年，复发1例，出现线结反应2例。结论 自制疝针行腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝创伤小、恢复快、并发症少，操作简便易学，值得临床推广应用。
【关键词】腹股沟斜疝；腹腔镜；小儿
目前腹腔镜下疝囊高位结扎术以其微创、术后恢复快、并发症少等优点得到广大医生和患者家属认可，在临床上应用广泛。我院于1月至1月采用外科克氏针自制疝针行腹腔镜疝囊高位结扎160例，方法简单，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组160例腹股沟斜疝患儿中，男118例，女42例，年龄1.5～9岁，术前均发现腹股沟区可还纳入腹腔包块，透光试验阴性，做腹股沟区彩超证实包块为疝出肠管，且发现腹股沟管和腹腔相通，确诊腹股沟斜疝，右侧76例，左侧63例，双侧21例，术中发现对侧疝20例。
1.2 手术方法 术前禁饮食6 h，排空小便，均采用气管插管全麻，沿脐下缘做10 mm弧形切口，气腹压力设在6～8 mmHg，形成气腹后从脐切口放入10 mm trocar，放入腹腔镜，紧贴10 mm trocar脐部切口左侧穿刺放入5 mm trocar做分离钳操作孔，在疝内环口上缘体表投影处皮肤做2 mm切口，用自制疝针(直径1.5 mm骨科克氏针，前端锤平磨锋利并钻孔穿7号丝线)从此切口穿刺，在腹腔镜直视下，穿刺到内环口腹膜外层，透过腹膜可见到疝针，沿内环口向内由上向下带线穿行，越过输精管，在内环口下方刺破腹膜进入腹腔，用分离钳夹住带入腹腔的双股7号丝线，疝针退出，再次将带线疝针从原1 mm切口处穿刺到腹膜外内环口上缘向外侧由上向下带线穿行至第一根丝线进腹腔处刺破腹膜，进入腹腔，用分离钳从第一根双股丝线形成的圈套中将第二根丝线夹住，退出疝针，在体外拉第一根丝线至体外的同时可将第二根丝线沿第一根丝线穿行隧道带出体外，形成对内环口环绕一圈的线圈，挤出阴囊气体，收紧丝线打结，完成内环口高位结扎，剪去多余丝线，线结埋于皮下，排出腹腔气体，退出trocar，可吸收线对脐部切口行腹膜肌层缝合，再行皮下间断缝合，对合皮肤。
2 结 果
160例患者均行腹腔镜下疝囊高位结扎术，手术顺利，无中转开放手术，单侧手术平均时间10 min，术后6 h开始进食，无需输液和镇痛等治疗，术后第一天可下床活动，术后第二天出院。术后无皮下及阴囊血肿或积液、积气，无切口感染等近期并发症发生，无需拆线，瘢痕极小。术后电话随访，门诊复查1年，术后2个月复发1例，术后2个月内环口线结反应2例。
3 讨 论
疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟斜疝的标准术式，但传统的开放式手术入路，在游离疝囊后进行高位结扎时需解剖腹股沟管，造成腹股沟管内组织结构的破坏，或直接造成输精管、神经、提睾肌的损伤。
3.1 腹腔镜下疝囊高位结扎术的优点 腹腔镜下疝囊高位结扎是在放大的视野直视下用1.5 mm单针穿刺到腹膜外层进行疝囊高位结扎，视野清晰，在直视下清楚看到内环口及输精管或子宫圆韧带及腹壁下血管神经，精索位于疝囊后壁，荷包缝合是在直视下从疝囊前壁疝囊内环口内侧完成，完全不会损伤腹股沟管解剖结构和周围血管神经及输精管组织，最大限度避免此类并发症的发生。在腹腔镜直视下的内环口内侧结扎，达到了真正的疝囊高位结扎，符合外科原则[1]，减少了术后疝复发的发生。手术中通过腹腔镜可发现对侧腹股沟区隐匿性疝，只需在对侧做一个1.5 mm穿刺口就可同时手术，避免了传统手术不能探查对侧隐匿性疝而面临术后可能再次手术的创伤和痛苦。因此，腹腔镜下疝囊高位结扎术也越来被广大医生和患儿家属接受。
3.2 术后复发的原因 虽然腹腔镜疝囊高位结扎术有诸多优点，但在实际手术操作中仍有可能出现并发症。目前小儿疝手术后复发率为1.0%～2.5%[2]，文献报道腹腔镜疝囊高位结扎术后复发率达0.82%[3]，我院术后复发率为0.62%，可能与统计样本少有关。分析复发原因：①有些反复疝内容物掉入阴囊，反复嵌顿的患儿，内环口腹膜变厚变硬，疝针在腹膜外带线游离时需用分离钳提拉内环口腹膜帮助游离，在开展腹腔镜疝囊高位结扎手术的早期，由于操作经验不足很容易将疝囊拉入腹腔，或为避开变硬而难以进行穿刺游离的疝环口在疝环的外侧腹膜外游离，未做到真正意义上的高位结扎。②疝针带线完成内环口整圈套扎时间隙过大，造成收紧丝线后内环口未完全关闭。③用来结扎的丝线被疝针孔切割或被分离钳钳夹时损伤，术后患儿哭闹、咳嗽，出现便秘时使腹压增加，造成结扎线断裂。
3.3 防治复发的措施 为了防止复发的发生，在腹腔镜直视下疝针带线两次穿刺应做到从同一穿刺口进入，两根丝线在腹膜外开始游离时从同一点开始，在刺破腹膜进入腹腔时，两根丝线要靠拢甚至有重叠交叉，做到内环口整圈收紧。在变硬内环口腹膜近腹腔处腹膜外游离，即便于在腹膜外游离穿行，又达到高位结扎，防止复发。丝线通常损伤的部位多在丝线穿过疝针折成双股靠近针孔处，分离钳一般也是钳夹此处造成丝线损伤， 在将双股丝线完成整圈套扎，拉出体外时，将丝线反折成双股处剪去一段，去掉可能损伤的丝线，抽出一根丝线，用单股丝线收紧结扎，有效避免因丝线原因出现的复发。
3.3.1 出现内环口皮下线结反应的原因 本研究中出现线结反应2例，其中1例术后1个月出现内环口结扎处皮肤反复破溃不愈合， 将患儿结扎丝线剪断取出，局部愈合，但疝复发，重新行腹腔镜疝囊高位结扎术，改用单股丝线打结，打结时适当用力将丝线向上拉起打结，紧贴线结剪线让线结自动回缩到皮下层，打结后将切口处皮肤拉起，让线结尽量回缩到皮下深层。此后再未出现线结反应。另1例线结反应发生在术后半年，拆除线结后痊愈，无疝复发，分析原因是原来做高位结扎丝线是双股进行打结，线结大，不能埋于皮下深面，易将腹壁组织嵌入线结出现线结反应。有研究认为线结肉芽肿可能与编织的不可吸收丝线有关[4，5]，但也有报道缝线肉芽肿与缝线无关，可能与年龄、过敏史有关，年龄越小，免疫反应越强烈[6]。
3.3.2 脐部切口疝的发生及预防措施 腹腔镜疝囊高位结扎术的切口在脐缘处，患儿脐部肌肉发育还不完善，愈合能力差，应防止腹腔内容物，特别是大网膜因拔出trocar时因腹腔内气压高，二氧化碳气体从穿刺孔溢出时挤入切口，造成脐部切口疝的发生。在手术结束后，应先缓慢排出腹腔气体，再拔出trocar，直视下用血管钳将切口处腹膜提起，用吸收线将腹膜肌层做“8”字缝合关闭后再间断缝合皮下，可有效防止此类并发症的发生。
3.3.3 并发症的预防措施 腹壁血管的损伤及腹膜外组织损伤血肿的形成原因：①切开脐部皮肤出现血肿；②带线穿刺针穿刺时刺破腹壁血管。脐部切口出血一般在trocar穿刺入腹腔后对切口有一个压迫止血作用，不会再出血；手术结束，如发现仍有活动性出血，可在直视下完成缝扎止血。针对第二种情况的预防，在腹腔镜进入腹腔后将镜头贴近内环口，患儿腹壁较薄，在腹腔镜光源下可清楚看见腹壁血管走向，避开腹壁血管做疝针穿刺，进入到腹膜外层应给疝针一个持续向下的压力，防止疝针又回到肌层进行反复穿刺损伤腹膜外组织而出现血肿，将疝针一端做成圆圈状，便于操作者握紧疝针， 掌握好进针力度和方向，如发现腹膜外血肿，可用腹腔镜顶住血肿处，腹外再行局部压迫数分钟可起到止血目的。
总之，腹腔镜下疝囊高位结扎术创伤小、恢复快、并发症少，操作简便易学，值得临床推广应用 。
参 考 文 献：
[1] Gorsler CM, Schier F. Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc,,17(4):571-573.
[2] 王 果,李振东.小儿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2000:399.
[3] 李宇洲,姚 干,梁健升,等.微型腹腔镜治疗小儿斜疝4500例体会[J].中国微创外科杂志,,7(12):1149-1151.
[4] Rosenberg J.Pediatric inguinal hernia repair-a critical appraisal[J].Hernia,,12(2):113-115.
[5] Calkins CM,St Peter SD, Balcom A,et al. Late abscess formation following indirect hernia repair utilizing silk auture [J].Pediatr Surg Int,,23(4):349-352.
[6] Yamamoto N, Yamashita Y, Yoshiga D, et al.Occurrence of silk stitch abscess after surgery in patients with oral squamous cell carcinoma[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal,,18(4):e701-705.
Efficacy observation of laparoscopic high ligation of hernia sac in the treatment of oblique inguinal hernia in children
HU Xiaoli, LIU Jian, YIN Tongzhi
(the First Department of General Surgery, Qianjiang Central Hospital,Qian jiang 433100,China)
【Abstract】Objective To investigate the effect of homemade hernia needle in laparoscopic hernia sac high ligation in the treatment of pediatric inguinal hernia. Methods After making a 2 mm incision in the skin of the upper edge of the inner rim of the hernia,160 cases with oblique inguinal hernia were treated by laparoscopic hernia sac high ligation,using Homemade hernia needle(Diameter 1.5 mm, kirschner wire, the front end of the kirschner wire was milled sharp and drilled holes in the 7 thread). Results Both 160 cases were successfully operated, no conversion to open surgery; postoperative follow-up was carried out for 1 years, recurrence in 1 cases, 2 cases of line node reaction. Conclusions Homemade hernia needle laparoscopic hernia sac ligation in the treatment of pediatric inguinal hernia with small trauma, quick recovery and less complication, easy to operate, it is worthy of clinical application.
【Key words】Indirect inguinal hernia;Laparoscopic surgery; Children
作者简介：胡晓立(1974～)男，硕士，副主任医师，研究方向:胃肠外科及微创外科。
【中图分类号】R 656.21
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575()05-0708-03
DOI：10.11864/j.issn.1673..05.16
(收稿日期：-07-10
修回日期：-09-07)
如果觉得《腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效观察》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
