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指南丨NSTEMI 患者 ACS特殊人群抗栓治疗一文掌握要点

时间：2020-02-10 06:39:53

一. NSTE-ACS患者抗栓治疗

NSTEMI通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血。NSTEMI患者的病因主要富含血小板的白血栓，故不建议溶栓治疗，其抗栓治疗主要是抗血小板和抗凝治疗。

（一）抗血小板治疗阿司匹林是抗栓治疗的基石，既往未接受治疗的NSTE-ACS患者，负荷剂量给予阿司匹林300 mg，维持剂量75~100 mg/d。P2Y12受体抑制剂可选用氯吡格雷（负荷剂量300~600 mg，维持剂量75 mg/d），或替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，每天两次），可权衡缺血和出血风险选择药物种类。推荐建议

1. 所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗（IA）。

2. 所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗（IA）。

3. 不推荐糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（IA）。仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下使用（IIC）。

（二）抗凝治疗NSTE-ACS患者胃肠外抗凝药物可选择普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠。抗凝药用法（1）普通肝素普通肝素60~70 U/kg（最大剂量≤4000 U）静注，继之12 U/kg/h（最大剂量≤1000 U/h）维持静滴，或至PCI结束。如拟行早期PCI，初始剂量70~100 U/kg静注。（2）依诺肝素依诺肝素1 mg/kg皮下注射，12小时一次，使用≤8天，或至PCI结束。（3）磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，每天一次，使用≤8天，或至PCI结束。推荐建议

1. NSTE-ACS患者确诊后即应该在抗血小板治疗基础上联用一种胃肠外抗凝药（IB）。

2. PCI围术期的NSTE-ACS患者不建议交叉使用低分子量肝素和普通肝素，否则会增加出血风险（IIIB）。

二. ACS特殊人群的抗栓治疗

（一）合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗

长期口服抗凝药是高危房颤患者预防血栓栓塞的重要措施。此类ACS患者在接受PCI治疗后，往往需要双联抗血小板治疗（DAPT）。但研究提示，三联抗栓治疗导致大出血的风险是口服抗凝药或DAPT的3~4倍。HAS-BLED评分有助于评估房颤患者抗凝出血风险。

对低出血风险（HAS-BLED评分≤2分）的ACS合并房颤患者，可予以口服抗凝药加阿司匹林及氯吡格雷的三联抗栓治疗持续6个月，再予以口服抗凝药加阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险予以口服抗凝药加氯吡格雷双联治疗，或口服抗凝药加阿司匹林及氯吡格雷的三联抗栓治疗1个月，再予以口服抗凝药加阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。不过，房颤患者的血栓栓塞及出血风险是不断变化的，应动态评估所有患者。

推荐建议

长期口服抗凝药的ACS患者接受PCI治疗后，DAPT疗程需根据出血风险而定。

（二）合并肾功能不全患者的抗血小板治疗

在合并肾功能不全的患者中，在应用抗血小板和抗凝药物时，部分需要根据肾功能调整剂量，具体见下表。

（三）血小板减低患者的抗血小板治疗

推荐建议

1. ACS患者血小板计数（50~100）*109/L且无活动性出血的情况下，可行PCI，PCI术后予以1个月DAPT，1个月后改为氯吡格雷单药治疗；如果未行PCI，可予以氯吡格雷单药治疗，无论采用何种治疗，均推荐合用质子泵抑制剂。

2. 血小板减少患者不推荐使用替格瑞洛。3. ACS患者血小板计数<50*109/L，则停用所有抗血小板治疗，避免PCI。

（四）胃肠道出血高风险患者的抗血小板治疗

胃肠道出血风险包括胃肠道溃疡或出血病史，同时服用华法林、非甾体类抗炎药或糖皮质激素，或具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、胃食管反流、幽门螺旋菌感染、长期饮酒等。

推荐建议

胃肠道出血高风险的患者给予DAPT时建议联用质子泵抑制剂，出血风险低的患者不推荐常规联用质子泵抑制剂。总之，抗栓是ACS患者药物治疗的基石，要严格评估患者的缺血和出血风险，制定个性化的用药方案，使用过程中严密监测出血倾向、血小板水平和凝血功能，及时调整方案，使患者最终获益。