中医药是我国独具特色的民族医药，为人类的健康做出过巨大贡献，且在千百年来的防病治病实践中与时俱进，不断发展创新。中草药（本草）是中医药的重要组成部分，从神农尝百草的传说，到东汉时期的首部本草典籍《神农本草经》，基本确立中草药的理论体系，包括功能作用与毒副反应。后世发展蔚为大观，对中草药的质量控制、炮制方法、功能主治、用法用量等认识不断深入，并在历代的药典中修订规定。由于中草药简便验廉，因此也飘洋过海在世界各地广为应用。
对于中草药的毒性，中医很早就有认识，《神农本草经》记载了100余种有不同程度毒性的药物，版中国药典中，明确记载了83种有毒中药，其中包括70味草药。肝脏是人体重要的代谢解毒器官，因此中草药的肝毒性问题不容忽视。中草药形式多样、应用复杂，既有个体化的辨证处方方剂，也有组成固定的中成药产品，除了中药饮片，还有中药提取物及活性成分等，包括汤剂、颗粒剂、片剂、胶囊、贴剂、丸剂、注射剂等剂型。临床上除了单独使用中草药，中药与西药联合应用的现象也十分普遍。此外，许多民间使用的草药与偏方验方亦归属于中草药治疗的范畴。因此，对于中草药相关肝损伤（HILI）的认识目前分歧较大，亟需加强研究认识与防治措施。
1HILI的流行病学研究
HILI的发病率目前尚不清楚，原因在于缺乏基于人口学的调查，以及明确服用人群及其药物等存在困难，目前多是了解中草药占所有药物引起肝损伤害伤的构成比。冰岛一项基于人口学的药物性肝损伤（DILI）流行病学报道堪为典范，统计分析显示DILI发病率为19.1/10万，其中HILI占全部DILI的16%，但是中草药及膳食补充剂（HDS）导致肝损伤的真正影响因素及发病率则不清楚。一项多中心的临床调查收集全国16家医院2000-因急性DILI住院患者1204例，均采用RUCAM评分，其中HILI占21.5%，以肝细胞型（74%）为主。北京三○二医院一项回顾性研究收集DILI患者1985例，其中43%行肝活组织检查，HILI占28%，肝细胞型占88%。笔者收集曙光医院1月-8月住院期间诊断为DILI的患者共290例，均进行RUCAM评分并部分行肝活组织检查，其中HILI占30%，以肝细胞型为主；引起肝损伤的中药主要有何首乌、三七、雷公藤、仙灵骨葆胶囊、润燥止痒胶囊等。Zhou等文献荟萃分析显示HILI占186%，常见中草药包括消核片、雷公藤、何首乌、天花粉和壮骨关节丸等。美国DILI协作网络共登记了1219例病例，845例诊断为DILI，HDS占15%，且有逐年增高的趋势。DILI以肝细胞损伤型为主，相关HDS包括有麻黄、何首乌、猫爪草、壮骨关节丸、乳腺通胶囊及青蒿素等。LIvertox数据库收录了37种草药制剂，其中有7例传统中药制剂，包括小檗科八角莲、豆科补骨脂、石松科金不换、麻黄科麻黄、大戟科七日晕、首乌片、小柴胡汤。
需要指出的是，由于研究者所在医院、科室的性质类别等不同，DILI 患者来源及其病因差异很大，中草药的构成比也就迥乎不同。而且，目前相关报道中，所用的诊断标准非常混乱，使这些研究的结果、结论和经验无从比较和推广。因此，不宜根据目前这些不同的HILI占比数据，而忽视或者过渡渲染HILI的危害性。
2HILI的主要原因
2.1药学原因
(1)内在因素。中草药本身含有毒性物质，所致肝毒性具有剂量依赖性、可重复性、可预测性的特点。部分有毒中草药的毒性物质、毒性剂量、作用机制等已基本了解（表1）。其中雷公藤中雷公藤甲素，欧洲千里光中吡咯里西啶类生物碱（PAs）等研究较为深入明确。PAs可导致肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病，目前已在6000多种植物中发现，其中有些被作为中草药或茶类应用，所有含有PAs的草药均被世界卫生组织和世界贸易组织严格管理。研究表明PAs经肝脏代谢形成吡咯，与组织中亲核性的DNA、RNA、蛋白质、酶等结合，还可与还原型谷胱甘肽等形成加合物，导致细胞凋亡或死亡。
(2)外部因素，包括药品误混、掺假、污染等。
(3)炮制等制备工艺也是重要影响因素，如制何首乌传统方法需“九蒸九晒”与水提工艺，二苯乙烯苷含量较低，很少引起肝损伤；如果改用醇提工艺等，可导致二苯乙烯苷含量增加，从而加重肝损伤。
2.2患者机体因素
首先是特异质体质，与DILI一样，可在推荐剂量下发生个体对中草药或其代谢产物的反应，且这种反应机制复杂，难以预测。其次是基础性疾病与年龄，慢性肝肾等疾病本身会影响药物代谢，老年人的胆管上皮细胞等修复与再生速度较慢，而恰恰是年龄偏大的慢性疾病患者使用中药调理的机会较大。另一重要影响因素是机体的中医证候特性，中医认为人体体质与疾病均有不同的证候类型，而中药也有四气五味等功效特征，中药应用宜辨证施治、方证或方药相对，反之如果药不对证，则易发生肝损伤等毒副反应。
2.3临床前评价缺陷
部分中成药的HILI 与临床前评价缺陷有关，原因在于人与动物存在种属差异，动物对药物的反应与人有所不同。进行动物实验时的药物剂量可能未达到出现毒性的剂量；检测时相过长，也可导致遗漏早期的动态变化；动物质量参差不齐，自发性病变也可能掩盖药物的不良作用等等。
2.4临床使用方法因素
中医强调个体化、规范化相对不足。在“法无定法”时，一方面可能出现上述的方证不相对应、药物配伍缺乏法度，甚或突破“十八反十九畏”的用药禁忌；另一方面，存在超大剂量和（或）超长疗程使用，例如在类风湿关节炎、银屑病等某些慢性疾病常用长疗程使用，还有部分患者将某些中药作为保健品、补品长期使用（如长期服用含何首乌的制品生发乌发）。此外，近年来中西医结合广泛开展，医生处方或患者自行的中药与西药（化学药品/生物药品）联合使用较为普遍，这种中西药物联用后的药物相互作用如何、是否影响药物代谢、增加药物性肝损伤等问题均是需要研究的课题。
节选自
刘成海, 朱春雾. 中草药相关药物性肝损伤的流行特点、主要原因与诊断评估［J］. 临床肝胆病杂志, , 33(5): 829-832.
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