中医书友会第1876期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：“经方中，大承气汤、桃核承气汤、麻仁丸、大柴胡汤可通便，芍药甘草汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、柴胡加龙骨牡蛎汤、栀子厚朴汤、四逆散等也能通便，甚至四逆汤、麻黄附子细辛汤都能治疗那些顽固性便秘的！秘诀何在？还是《伤寒论》上的那句话："观其脉证，知犯何逆，随证治之’。”本文介绍了小柴胡汤治疗便秘的相关经验，相信通过本文的介绍，大家会对小柴胡汤有进一步的了解。（编辑/徐艺萌）
小柴胡汤治便秘
作者/黄煌
某男，32岁，身高176厘米，体重仅55公斤。其人面色发青，眼圈发暗。1月25日来诊，主诉便秘，起初3~4天一次，后来发展为4~5天一次，8年来通便均依赖开塞露、膳通等药物或保健品，就是如此，每次大便也需蹲25分钟左右，其大便细软不干。我据其体格瘦弱，且入夜难眠、心悸、乏力等证，定为抑郁性便秘。
处方为小柴胡汤合桂甘龙牡汤：
柴胡20克，黄芩10克，姜半夏15克，党参15克，生甘草5克，桂枝15克，龙骨15克，牡蛎15克，干姜5克，红枣20克，嘱隔日服一剂。3月12日家人来续方喜告：药后大便2日一解，已不需泻药和开塞露。
小柴胡汤治便秘，经典有明训，后世医家也多有验证。
《金匮要略》妇人产后病篇有专门论述：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出……小柴胡汤主之”。
宋代伤寒家许叔微《伤寒九十论》记载一案：酒家朱三者，得伤寒六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结。医者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，曰：此证诚可疑。然大便结者，为虚结也。安得为阴？脉虽沉紧，为少阴证。然少阴证多矣，是自利，未有秘结。予谓此半在表、半在里也。投以小柴胡汤，大便得通而愈。
近代岭南伤寒大家易巨荪有案：医家吕妻，产后数月，大便难，呕不能食，微眩晕。医者用补药未效。延余诊，主以小柴胡汤，柴胡用至八钱。举座哗然，以为服此方必死。其叔知医，力主服余方，谓古人治产妇郁冒，原有是法。一服即愈。
便秘的原因很多，有器质性的、也有功能性的，但更多是两者兼而有之的。从前面几个案例看，小柴胡汤治疗的便秘，应该是一种比较复杂的功能性的便秘，而且大多伴有抑郁或焦虑等精神心理障碍。
《金匮要略》用小柴胡汤治疗产妇郁冒。郁，指其人心情压抑意欲低下；冒，指头昏眼花；呕不能食、但头汗出等，很可能是抑郁或者焦虑导致的躯体症状。许叔微治疗的便秘，是疑似伤寒的抑郁症，上腹部烦闷不适，怕冷畏寒，手脚冷，但头汗出，脉象沉而紧。也是抑郁症常见的症状。
小柴胡汤本来就有治疗抑郁症功效，从其主治的“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”来看，患者处在一种意欲低下、默默少语、表情淡漠的抑郁状态。可能是抑郁状态的解除，从而恢复了正常的排便功能。毕竟排便反射是一个复杂的综合动作，需要许多神经肌肉的协调动作方能实现，在抑郁状态下，任何一个环节出现消极怠工，都可能导致排便反射的迟缓或麻痹。
小柴胡汤作用的应该是整体而不是局部，其层次更高。对于这种作用，用唐宗海先生的话来说，就是“此方乃达表和里、升清降浊之活剂”。便秘是临床常见症状，据说便秘在人群中的患病率高达27%，患者对通便中医药的需求也很高，但是，经方没有通治便秘的神方，必须分析便秘的原因和环节，分别给以个体化的治疗方案。
经方中，大承气汤、桃核承气汤、麻仁丸、大柴胡汤可通便，芍药甘草汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、柴胡加龙骨牡蛎汤、栀子厚朴汤、四逆散等也能通便，甚至四逆汤、麻黄附子细辛汤都能治疗那些顽固性便秘的！秘诀何在？还是《伤寒论》上的那句话：观其脉证，知犯何逆，随证治之。关键是那个“证”。
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书山拾叶
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
28
桂
1-伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。2-伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。3-伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴；可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。4-伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。5-阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。6-阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。7-阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。8-伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。
25
奈龙飞
这个我验证过，用于精神紧张引起的神经性便秘，疗效很好
15
王胜军
便秘是一症状，五脏六腑（五运六气）皆可令人便秘，非独阳明也。关键要把整体的气机调治顺畅了，局部的症状自然就消失了
15
荷塘月色
上焦得通，津液得下，胃气因和。三焦气机通畅。
13
愚翁
“此方乃达表和里，升清降浊之活剂”高度概括柴胡汤之功。从产后郁冒悟得治抑郁，焦虑致便秘，在当今快节奏，高度紧张的生活工作状志下，可大展经方之宏用。
13
刘晓婷
关键还是辨证，属少阳病的便秘才有效，不是所有的便秘都有效
10
张医生(医易相风悬壶道长)
情志爆躁易怒引起，夹体虚夹肝火者，腹中痛，两肋胀或胁下痞硬，或心下悸，或气痛撞心，心下满后背痛如锥刺，口苦不欲食，大便硬，必得燥屎而解。
9
꧁꫞꯭医道中和꫞꧂
没有什么特殊的！有是证即用是方！！当今层出不穷的杏林大咖中，黄煌是典型的邹书冽戏之类！自成一家，框惑后学……望有德之士，深究其弊，匡正我古中医之大道！！！
8
乐淘淘
神农本草经 言柴胡主心腹，去寒热邪气，肠胃结气，饮食积聚，推陈致新。
5
青萍
前些天回老家，一亲戚找我问药，她受口腔溃疡困扰多年，几乎是旧疮未愈，新疮又发，苦不堪言，问其症状，口苦，精神抑郁，时有两肋疼痛，舌两边红，中间苔黄，为肝郁化热，殃及脾胃，因其不愿服汤药，我想中成药中逍遥丸与其证大致相合，遂嘱其去药店自买逍遥丸服用，近日给我打电话言道，服完两瓶逍遥丸之后，口腔溃疡完全消失，近一个月未复发，心情舒畅，两肋疼过两三次，我告诉她再服一瓶逍遥丸，已期痊愈。经常见到许多医家关于某方治某病的报道，根本还是病因病机相通，方证对应，中医治病莫管其西医叫什么病，但观其脉证，知犯何逆，随证治之，必然收效！
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巫虾虾
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