人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而又有功能的新关节。因此，术后持续疼痛无论对病人还是对术者来说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥善的处理。
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TKA术后持续性疼痛的原因分析
（1）病史采集：重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位（局部疼痛or放射痛）、发生的时间和持续的时间、导致疼痛加重或缓解的因素以及疼痛的强度等。
（2）体格检查：有无皮温增高或发红、膝关节的力线和活动度、韧带的稳定性、是否有关节积液或摩擦音、膝关节周围压痛点的检查、有无跛行步态和膝关节横向不稳、足部有无过度内旋或外旋、是否有腰椎或髋关节病变等。
（3）实验室检查：ESR、CRP、血象分析、关节穿刺行细胞计数和培养等。可以帮助确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还是非感染性因素造成的。
（4）影像学分析：对TKA术后疼痛的患者可以选择双膝关节常规或应力下 X 线检查、关节造影或核素扫描检查来帮助分析疼痛的原因。
膝关节负重正侧位X线检查，来评估假体的固定情况、位置、大小以及是否存在假体失败或者假体周围骨溶解。
髌骨轴位片可以帮助评估髌骨位置和轨迹。
下肢全长 X 线检查有利于排除膝关节远端是否存在骨不愈合、肿瘤和应力性骨折发生。
骨盆正位片可以检查应力性骨折或髋关节骨关节炎。
CT 检查比常规影像学检查更有助于判断骨溶解的位置和程度以及假体旋转对线情况。
02
引起TKA术后疼痛的原因
感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。而除了感染以外，还有许多其它的因素造成膝关节置换术后疼痛，根据疼痛因素的部位可以分为关节外因素和关节内因素。
（1）关节外因素
关节外因素是引起TKA术后疼痛的常见原因，其中腰椎病变最常见。
腰椎病变：80% 以上的TKA的患者，腰椎都伴有不同程度的退行性改变，需要在术前明确下肢症状来自膝关节还是腰椎病变，必要时采用 1% 利多卡因 10ml 行关节内封闭进行鉴别诊断，并在术前告知患者腰椎病变对 TKA 术后下肢的影响。
（2）关节内因素
尽管引起TKA术后疼痛的关节内因素很多，首先要通过检查排除感染因素的存在，髌骨因素也是主要原因之一。近来发现，屈膝位不稳也是TKA术后疼痛的关节内因素之一，而且需要仔细体检排查。
关节屈曲位不稳：可能是由于前后松弛度过大、术中屈膝间隙和伸膝间隙不对称造成。
假体安放位置不良（旋转或非中心化）：最常见的假体旋转不良是股骨和胫骨假体过度内旋。股骨假体和胫骨假体内旋安置将导致髌骨轨迹异常和不稳定。在术中，股骨假体参照股骨内外上髁轴安置，术后关节动力学检测效果最佳。
内翻畸形患者胫骨平台截骨后应以胫骨外侧缘为基础定位，外翻畸形患者应以内侧胫骨平台边缘为定位点，并将增生侧的骨赘切除，防止胫骨平台安放位置“非中心化”错误。
髌骨下外侧窜痛：采用髌旁内侧入路暴露膝关节的手术，术后可能会出现髌外下方皮肤麻木，一般会在3个月左右恢复。
假体边缘超过骨床引起的疼痛：在安装进口股骨髁时，我们经常发现前后径合适的时候往往假体的左右径超出了骨床，如果超出 2～3mm 时，术后增生的瘢痕容易与假体超出的边缘摩擦而产生不适。
腘窝处的疼痛：在行侧位 X 线检查时发现假体后方残存骨赘或游离体或巨大籽骨，可以推断术后未能行腘窝或股骨后方骨赘、游离体或巨大变异的籽骨清理干净。
（3）其他原因
磨损颗粒导致的滑膜炎：常常发生在术后几个月到数年，常常伴有关节积液，严重情况下还可以闻及关节摩擦音，可以进一步行关节穿刺液。
髌骨Clunk综合征：常发生在髌骨假体较薄、股骨假体屈曲位安置或髌骨假体过于靠近髌骨床上端超出髌骨上缘。
髌骨外侧方刺激综合征：往往表现为髌骨外侧方疼痛，髌骨外侧边缘慢性疼痛和压痛，骨扫描时表现同位素摄取增加。
03
TKA术后持续疼痛的处理
疼痛发生的时间可以帮助判断引起TKA术后疼痛的原因，也有利于选择处理的方法。TKA术后早期没有疼痛，而在术后几个月或者几年后发生就要考虑假体松动或者失败、迟发性韧带不稳或者血源性感染因素的存在。
如果患者术后疼痛一直没有间断过，则要考虑急性感染、假体力线不良导致的不稳定以及关节外因素。假体松动导致疼痛的特点是负重时疼痛增加，而休息时减轻；因感染导致的疼痛无论在休息时还是在活动情况下均存在，而且患者往往伴有发热、寒战或者近期有创伤史。
根据TKA术后疼痛的时间将其分为术后早期、中期和晚期疼痛。
（1）术后早期疼痛
术后早期疼痛多由于手术创伤、血肿、组织反应引起，一般在住院期间使用物理疗法或止痛泵和其他止痛药物治疗。
（2）术后中期疼痛
按照一般规律，术后6周左右，手术造成的创伤，已经过瘢痕修复，替代达到稳定期，此时患者除了觉得手术部分发紧感以外，基本能够达到正常走路，而且局部皮肤温度开始下降，肿胀逐步消退。
如果患膝仍然明显肿胀，活动度很小时，患者即有明显的疼痛，特别夜间出现明显的静息痛时，术者一定要考虑到有潜在的低毒力感染造成的细菌类滑膜炎的可能性。
常规处理方法是：①停止功能锻炼；②复查血白细胞、血沉，特别是CRP，因为WBC常常不敏感，ESR术后几个月甚至半年都会不正常，因此CRP就显得非常重要。③一旦CRP发生改变，选择有效的广谱抗生素静脉输液（最好是围手术期未使用过的抗生素），同时常规给患者服用利福平 600mg。
如果采用上述方法处理之后，患者疼痛明显减轻，说明患者很可能存在一个潜在的感染。此时，可以在抗生素保护下，加大活动，如活动后再次出现以上症状，甚至加重，此时应该考虑是否要开放清理的问题。
（3）后期疼痛
如果患者术后3～4月开始疼痛，这时要全面分析疼痛的时间、部位及其与活动的关系，有可能是由于滑膜和瘢痕组织被挤压，可以行关节镜下清理。
04
疼痛管理
（1）中、重度疼痛的药物治疗：阿片类或PCA吗啡➜多模式镇痛
（2）多模式镇痛：全膝关节置换术后使用多模式的疼痛治疗方案已证明能降低阿片类药物的使用，改善疼痛评分，降低恶心的发生率。
>不同的给药方式
口服止痛药物
中枢或周围止痛
术前的超前镇痛
术后配合其他止痛措施使用
NSAIDs最常用
优点：方便、经济
缺点：胃肠道并发症
肌注止痛药物
多为中枢性镇痛药
术后中重度疼痛的临时使用
常用吗啡、曲马多
优势：可消除疼痛引发的情绪反应
缺点：恶心、便秘、呼吸抑制、尿潴留、成瘾
静脉PCA
常用吗啡
术中安置、术后使用
优势：控制疼痛效果较好，而且患者感到自己有控制疼痛的能力，可以增加自信和耐受能力
缺点：吗啡副作用
周围神经阻滞（例：FNB）
麻醉分布：整个大腿前部、股骨和膝关节的大部分、膝关节以下小腿内侧的皮肤
进针点的唯一明显体表标志是腹股沟皮肤皱褶，于皱褶水平紧靠股动脉搏动点外侧穿刺
术中：0.5% 20ml 罗哌
术后：0.2% 20ml 锻炼前30min
留置时间：术后7天
硬膜外（PCEA）
分为单次、持续给药
常用配方包括吗啡、曲马多、利多卡因、肾上腺素等
优势：镇痛效果好、全身影响小
缺点：体位性低血压、椎管内血肿
关节周围注射（例：LIA）
药物配方
NSAIDs
肾上腺素
糖皮质激素
局麻药物
吗啡
注射部位
安装假体前：后侧、外侧关节囊、内侧副韧带止点
关闭关节囊前：股四头肌腱、髌韧带
布比卡因脂质体注射
布比卡因缓释剂注射相比股神经阻滞在减少阿片药物用量、患肢功能恢复、减少住院摔倒方面具有优势
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