美国重症医学院（ACCM）近期对2002年发布的“成人重症患者持续应用镇静及镇痛药物临床指南”进行了更新，相关内容发表在1月出版的《重症医学》（Crit Care Med）杂志上。
此次发布的指南重点强调了疼痛、躁动和谵妄的心理测量监测工具，包括重症监护治疗病房（ICU）患者疼痛、躁动和谵妄治疗的药物及非药物措施，还强调了谵妄的预防、诊断和治疗，旨在为ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄的治疗提供最佳建议，从而改善患者的临床转归。此次发布的建议主要针对以下方面：
疼痛与镇痛
疼痛发生率
i. 内科、外科和创伤ICU成人患者在休息及接受常规ICU治疗时，通常会经受疼痛（B）。
ii. 心脏外科成人患者常发生疼痛，而且治疗不充分；心脏手术后，女性经受的疼痛较男性更强烈（B）。
iii. ICU成人患者常发生操作痛（B）。
疼痛评估
i. 常规监测所有ICU成人患者有无疼痛（+1B）。
ii. 对于不能自述疼痛感受、但运动功能完好且可以观察到机体对刺激反应的内科、术后或创伤（除外脑损伤）ICU成人患者，行为疼痛评分（BPS）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）为监测其疼痛最有效、可靠的工具。上述工具也可用于其他ICU患者，建议将其翻译成其他语言（不仅限于法语及英语），并进一步验证其可靠性（B）。
iii. 此次发布指南不建议，单纯根据生命体征（包含生命体征的疼痛观察评分）评估ICU成人患者有无疼痛（-2C）。
iv. 建议生命体征可作为开始对ICU成人患者的疼痛进行进一步评估的线索之一（+2C）。
疼痛的治疗
i. 对于ICU成人患者，在拔除胸管前，可采用超前镇痛和（或）非药物措施（如，放松疗法）缓解其疼痛（+1C）。
ii. 对于接受其他有创操作和潜在疼痛操作的ICU成人患者，也可采用超前镇痛和（或）非药物措施缓解其疼痛（+2C）。
iii. 对于重症患者，可将静脉用阿片类药物作为治疗其非神经性疼痛的一线药物（+1C）。
iv. 当使用所有静脉用阿片类药物滴定达到相似的疼痛强度终点时，其效果一致（C）。
v. 可采用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或消除联合应用静脉用阿片类药物的需求），减少阿片类药物相关不良反应（+2C）。
vi. 除了静脉用阿片类药物，可口服加巴喷丁或卡马西平治疗神经性疼痛（+1A）。
vii. 对于接受腹主动脉瘤手术的患者，可考虑采用经胸硬膜外麻醉/镇痛进行术后镇痛（+1B）。
viii. 对于接受腹主动脉瘤手术患者的术后镇痛，由于尚缺乏采用硬膜外镇痛优于胃肠外给予阿片类药物的证据，此次发布指南未提出采用经腰段硬膜外镇痛优于经肠道外给予阿片类药物的建议（0、A）。
ix. 对于接受胸内或非血管性腹部手术的患者，不建议采用经胸硬膜外镇痛，因为对于这类患者，该镇痛方式存在镇痛不充分，且镇痛模式存在争议（0、B）。
x. 对于发生创伤性肋骨骨折的患者，可考虑采用经胸段硬膜外镇痛（+2B）。
xi. 对于内科ICU患者，由于缺少证据，此次发布指南未提出采用轴索/局部镇痛优于全身麻醉（0、无证据）的建议。
躁动与镇静
镇静深度与临床转归
i. 对于ICU成人患者，维持轻度镇静与其临床转归改善相关，如机械通气时间更短，ICU住院时间更短（B）。
ii. 维持轻度镇静可增加心理应激反应，但不会增加心肌缺血发生率（B）。
iii. 对于ICU成人患者，镇静深度与心理应激之间的相关性仍未明确（C）。
iv. 对于ICU成人患者，除非有临床禁忌，应逐渐增加镇静药物剂量，维持轻度镇静，而非深度镇静（+1B）。
镇静深度及脑功能监测
i. 就测量ICU成人患者的镇静质量及深度而言，Richmond 躁动-镇静评分（Richmond Agitation Sedation Scale, RASS）和镇静-躁动评分（Sedation-AgitationScale, SAS）为最有效、可靠的镇静评估工具（B）。
ii. 对于无昏睡、无瘫痪重症成人患者，此次发布指南不建议将脑功能的客观监测方法[如，听觉诱发电位（AEP）、双频指数（BIS）、Narcotrend指数（NI）、患者状态指数（PSI）、状态熵（SE）]作为监测镇静深度的主要方法，因为这些监测方法不能替代主观镇静评分方法（-1B）。
iii. 对于接受神经肌肉阻滞药的ICU成人患者，建议将脑功能的客观监测方法（如AEP、BIS、NI、PSI和SE）作为主观镇静评估的辅助方法，因为这类患者的主观镇静评分难以获得（+2B）。
iv. 对于已知有或怀疑有癫痫的ICU成人患者，建议进行脑电图监测，以监测非抽搐性癫痫发作，对于颅内压升高的ICU成人患者，也建议进行脑电图监测，逐渐增加抑制电活动药物，以达到患者的脑电图表现为暴发性抑制（+1A）。
镇静药物的选择
i. 就改善接受机械通气ICU成人患者的临床转归而言，选择非苯二氮 类镇静药物（丙泊酚或右美托咪定）优于苯二氮 类镇静药物（咪达唑仑或劳拉西泮）（+2B）。
谵妄
谵妄与ICU患者转归相关
i. 谵妄与ICU成人患者死亡率增加相关（A）。
ii. 谵妄与ICU成人患者的ICU停留时间及住院时间延长有关（A）。
iii. 谵妄可导致ICU成人患者出ICU后发生认知障碍（B）。
谵妄的监测
i. 常规监测ICU成人患者有无谵妄（+1B）。
ii. ICU意识模糊评估法（ConfusionAssessment Method for the ICU, CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCare Delirium Screening Checklist, ICDSC）为ICU成人患者谵妄最有效、可靠的监测工具（A）。
iii. 在临床实践中，常规监测ICU成人患者有无谵妄可行（B）。
谵妄的危险因素
i. 以下4个基线危险因素与ICU谵妄的发生呈显著正相关：既往存在痴呆、高血压和（或）酗酒史、入院时病情危重（B）。
ii. 昏迷为ICU患者发生谵妄的独立危险因素之一（B）。
iii. 阿片类药物应用与ICU成人患者发生谵妄之间的相关性仍有争议（B）。
iv. 应用苯二氮 类药物可能为ICU成人患者发生谵妄的危险因素之一（B）。
v. 尚无充分证据证实，丙泊酚应用与ICU成人患者发生谵妄之间的相关性（C）。
vi. 对于有发生谵妄危险、接受机械通气的ICU成人患者，与输注苯二氮 类药物镇静相比，输注右美托咪定镇静更能降低这类患者的谵妄发生率（B）。
谵妄的预防
i. 建议ICU成人患者早期活动，以降低谵妄发生率及缩短谵妄发作时间（+1B）。
ii. 对于ICU成人患者，此次发布指南未提出应用药物预防谵妄的建议，尚无强有力证据证实，应用药物能够降低这类患者谵妄的发生率或缩短谵妄发作时间（0、C）。
iii. 对ICU成人患者，此次发布指南未提出联合应用药物及非药物措施预防谵妄的建议，因为上述方案未被证实能够降低这类患者谵妄的发生率（0、C）。
iv. 对于ICU成人患者，此次发布指南未提出应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄的建议（-2C）。
v. 对于ICU成人患者，此次发布指南未提出应用右美托咪定预防谵妄的建议，因为尚无强有力证据证实其可有效预防这类患者发生谵妄（0、C）。
谵妄的治疗
i. 对于ICU成人患者，尚无明确证明表明，应用氟哌啶醇治疗能够缩短谵妄发作时间（无证据）。
ii. 应用非典型抗精神病药物可缩短ICU成人患者的谵妄发作时间（C）。
iii. 此次发布指南不建议，应用利斯的明来缩短ICU患者的谵妄发作时间（-1B）。
iv. 对于有发生扭转性室性心动过速显著危险的患者（如基线存在QTc间期延长的患者、已知QTc间期延长且并用多种药物治疗的患者、有心律失常史的患者），不建议应用抗精神病药物（-2C）。
v. 对于发生与酗酒或苯二氮桌类药物戒断无关的ICU成人谵妄患者，建议持续静脉输注右美托咪定镇静，而非输注苯二氮桌类药物镇静，以缩短这类患者的谵妄发作时间（+2B）。
改善ICU患者疼痛、躁动和谵妄治疗转归的策略
i. 对于接受机械通气的ICU成人患者建议常规每日中断镇静或给予轻度镇静（+1B）。
ii. 对于接受机械通气的ICU成人患者，建议镇痛为先，辅以镇静（+2B）。
iii. 此次发布指南建议利于ICU成人患者的睡眠，如优化患者环境，控制灯光和噪音，对患者的治疗活动集中进行，减少夜间刺激，以保护患者的睡眠循环（+1C）。
iv. 此次发布指南未提出，采用特殊的机械通气模式以促进接受机械通气ICU成人患者的睡眠的建议，因为尚无充足证据证明上述干预措施的作用（0、无证据）。
v. 建议采用多学科ICU团队协作方式，包括提供培训、制定书面和（或）电子版的方案及形式，采清单式ICU质量控制，促进关于ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄治疗指南得以实施（+1B）。
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