《中医诊断学讲稿》朱文峰
第71 讲 六经辨证概要(二) 卫气营血辨证概要(一)
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第三个是少阳病证。我们讲半表半里证已经讲过了,按照经络来说,它应该是在少阳,应该是联系到胆,所以邪犯少阳胆腑,枢机不利,我们画一个门的那个意思,枢机就是个门枓,内外可以转动的地方,它可以向内,也可以向外,经气不利的一种表现。它的表现:寒热往来,胸胁苦满等等。少阳病证既有表的一些表现,也有里的表现,实际上也是一种表里同病的表现,按道理说实际上是表里同病,太阳腑证就是表里同病,少阳病也是有点表里同病,只是它不是说纯粹的一下就到里面,纯粹一下到外面,是既有里面的一些表现,又有外面的表现,处于进退的这么一种状态,它所讲的那些或有证,我们上次引过的,或胸胁苦满,或默默不欲饮食,或口渴,或者小便不利,或者心烦,或者腹中痛,都属于里证的表现。不同的就是没有大热,热势不明显,不像阳明经证那么热势明显;没有腹部满痛、胀满疼痛,它不是阳明腑证;不是寒热同时存在,我们引过(一个)话,“寒热间作而不齐,寒热齐作而无间”,它是寒热交替出现,所以也不是一个单纯的表证,不是寒热并作。这个我们在讲半表半里证(时)已经讲过了的,所以不详细讲了。
太阴病证。太阴病证实际上就是讲的寒湿困脾证,讲脾病里面那个寒湿困脾,湿困脾阳或者脾虚湿困那种表现,就是讲的那一个。太阴,手太阴肺,足太阴脾,这个时候讲的到底是那一个太阴呢?应该是讲的足太阴,手太阴肺的症状按道理说有相当一部分应该归属于太阳,肺主表,所以它鼻鸣、干呕,还有一点喘,那实际上是有肺的问题,麻黄汤里面用杏仁,那不就是有肺的问题吗?桂枝厚朴杏子加,桂枝汤里面又可以加杏仁,那实际上就是在肺,因此我们现在讲的太阴病,是讲的足太阴,也就是讲的脾的问题,不是讲的肺的问题。古人讲实则阳明,虚则太阴,实热证的表现,实和热的表现是阳明病,虚寒、寒湿的表现是属于太阴,阳明病的提纲可以是胃家实也;太阴病的提纲按照病理机制上来说,也应该是脾家虚是也。我们讲脾的病理特点是什么?脾气虚为本,湿困为标。太阴病就是脾虚湿困的表现,寒湿内生、脾阳虚衰这样的表现,和我们讲的脾病应该是一致的。它的临床表现,你看《伤寒论》的原文里面,“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”这是《伤寒论》的原文、张仲景的原文,太阴之为病,腹满而吐,腹满是什么问题?就是我们讲的腹胀,我们讲的脾虚证的特点是什么?食少、腹胀、便溏,六个字,或者隐痛—隐隐地痛,八个字,我们看《伤寒论》的原文里面有没有这八个字?“太阴之为病,腹满而吐。”腹满就是讲的腹胀,食不下,它不叫作食欲不振,《伤寒论》、张仲景叫作食不下,食不下就是讲的食少、食欲不振。自利益甚是不是讲的便溏?并不是讲的一天腹泻几次吧!它大便有点便溏、有一点稀、有一点腹泻。时腹自痛—时不时肚子感到有一点痛,不会痛得很厉害,隐痛。所以我们讲的脾的病,腹胀、食少、便溏、腹部隐隐痛,在《伤寒论》的原文里面都讲到,“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”,讲得很完整。当然还讲到可能有呕吐恶心的表现,太阴病按道理说它可能还有肢凉这些表现。这是太阴病,《伤寒论》273条讲,“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”这个病人不能攻下,他和阳明病不相同的地方在这一些。这个就是我们讲的太阴病,就是讲的脾病,脾虚湿困证、湿困脾阳证,应该很容易理解了,知道是一个脾的虚寒证、脾的寒湿证就行了,用理中汤,我们讲的脾虚、湿困脾阳也是用理中汤,脾虚湿困,理中汤。
少阴病证。少阴病证是讲的病到了后期了,阴阳都处于一种衰竭状态了,病情很严重了,病情严重阶段,阴阳衰竭的一种表现,后期病情比较严重的时候出现的表现。少阴病的提纲是什么呢?“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”一个是讲脉微细,一个是讲但欲寐也。实际上这只是讲了少阴病的一种表现。少阴病后人又分了寒化和热化两种类型。寒化。少阴是属于哪一个脏器?少阴心经足为肾,那就说少阴病是心和肾都有,所谓“伤寒是传足不传手”,这是勉强来解释的,少阴病就把心都包括进去了,太阴病那个肺,肺实际上是到了太阳病去了,不是太阴病,太阴是讲了脾、那是足,少阴病是心和肾,实际上是讲了心和肾的阳气虚衰,我们昨天也讲过心肾阳虚证,就讲的那种表现,心肾阳虚证的表现,虚寒证的表现。脉微细,但欲寐,脉微细是讲的脉搏很细、没有劲的一种表现,当然主要应该是在心,但欲寐应该也是心,疲倦,想睡觉,精神昏沉状态,并且有一派虚寒症状,畏冷肢凉,下肢冷甚,是不是?或者下利清谷等等,虚寒证候,少阴寒化证,很容易理解的,脉微细,但欲寐,这就是少阴寒化证的提纲,它的主要表现就是以心肾阳气虚衰,具体症状我看我们不要学生去掌握,我们学过脏腑辨证已经讲过心肾阳虚,讲过脏腑的合病,心肾阳虚证,你掌握那个症状就行了。少阴病还可以出现热化证。热化证的表现是什么?是讲的心肾的阴虚阳亢,昨天讲脏腑辨证的时候,也讲过心肾阴虚、心肾阴虚阳亢,通称什么证?心肾不交。就是讲的那个心肾不交证,心肾不交,泻南方火、补北方水,就是泻心火、滋肾阴,用什么方?黄连阿胶鸡子黄汤,黄连干什么的?泻心火;阿胶干什么的?补肾阴,当然补血;鸡子黄是干什么的?为什么要用鸡子黄、不用其它的?鸡子黄外面是蛋清,里面是蛋黄,黄代表了红、代表了火,外面的清代表了水,用鸡子黄的目的在什么地方?把火要引到水里面去,引火归元,把火引到水里面去,那就是要心肾的阴虚阳亢这一种表现。临床表现,这个时候就不是脉微细、但欲寐了,是不是?细还可以,但是可能是脉细数,它就不是但欲寐,而是心烦不得眠,是不是?应该是心烦不得眠、睡不着觉,还有一派阴虚的表现,我们讲心肾不交已经讲过了,就是心肾不交证,黄连阿胶汤,是黄连、阿胶、鸡子黄、黄芩、芍药这样的药组成的,这一类的药它是滋阴潜阳、滋阴泻火,泻南方火、补北方水,叫作泻南补北法,都是这个意思,讲的阴虚阳亢、心肾不交。
第六个证型,厥阴病证。厥阴病,我看是个大杂烩,是一个现在还没有办法作定论的问题。《伤寒论》的原意思想认为,是到了疾病后期,疾病是在这里转动、转化的,这个转化的过程里面从开始表到里、半表半里,由阳到阴这样转化,转了以后,到了最后,要么就死掉了,到少阴病了以后就死了,是不是?死了,不是每一个病人都死,它到了后期以后,它可能慢慢又会向好的方面转化,阳气又开始回来了。厥阴是什么问题?阴尽阳生的时候,什么是厥阴?阴已经完了,阳又开始出现了,那就说这个人、这个疾病已经是死里逃生了,正气开始复活了这么一种表现,邪气还没有完全除掉,正气已经开始(恢复)了。所以它表现为什么?后期阶段阴阳对峙、寒热交错、厥热胜复,就说有一种寒热虚实夹杂,正气和邪气处于这么一个状态,总的说厥阴病是反应这么一个阶段的病理证候,应该说是这么一个状态。就像我们晚上天黑很冷,慢慢到了鸡叫了,阳气又开始升起来了、太阳快要出来了这么一个时间,这是厥阴的阶段,这个阶段因此就表现了寒热错杂、阴阳胜复,在这里邪正斗争等等,就可以表现为很多的形式。它的临床表现呢?《伤寒论》这一段话,这就是厥阴病,实际上很难理解,《伤寒论》(是)怎么讲的:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之,利不止。”这是厥阴病的提纲。少阴病的提纲“脉微细,但欲寐。”太阴病的提纲,“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”阳明病的提纲是“胃家实是也。”厥阴病的提纲是来的这一段话,它的主要表现是什么?消渴,气上撞心,心中疼,又疼又热,这个心中肯定不是讲的心脏,是讲的心下、胃脘这个地方;饥而不欲食,吐子饿,但是又不能吃,吃了以后就吐蛔虫,你说怪不怪,这个吐蛔虫,搞到厥阴病里面来了;下之,利不止,又不能攻下。什么方?乌梅丸主之,是不是?这一(种)病你说它这就是阴阳胜复、寒热错杂、厥热胜复,好像难理解,所以厥阴病是个大问号。实际上《伤寒论》里面太阳病占了百分之五十几,六经病证里面太阳病占了五十几,百分之六十都是讲太阳病,其余的阳明病讲了不少,少阳病、太阴病、厥阴病讲得很少、很少,少阴病的原文不少,讲太阴病、厥阴病、少阳病的原文很少,所以对这个六经病证,还要很好地系统整理,要根据当时怎么样来完善、发展,还要完善发展的问题。厥阴病这个病,倒底是一种什么病很像这个表现?就是蛔厥,这个病我们现在叫作蛔厥,指的什么问题?相当于胆道蛔虫这种病,你看这个胆道蛔虫的表现和它有相同,厥阴之为病,消渴、口渴,又想吃饭,为什么想吃饭呀?蛔虫在里面,蛔虫它要吃营养,它也要吃,是不是?气上撞心,这个蛔虫一动起来的时候,向上就冲起来了,蛔虫有个特点—钻孔,它钻到胆囊里面一动,是不是像个气上撞心的表现?心中就疼热,痛得要死,要倒立,把头要向下,向下的目的只想让这蛔虫退出来,蛔虫已经钻到里面去了还退得出来!这个病人,痛得要(打)滚,心中疼热,饥而不欲食,肚子还是饥,为什么?蛔虫还在里面扰乱,一吃了以后,这个蛔虫更闻食臭—闻到了食物的气味,闻食臭而动,所以食则吐蛔,他又不敢吃,所以这个病人是有点像蛔虫病,下利不止,下就下不得,用什么方?乌梅丸,乌梅丸干什么的?现在治疗胆道蛔虫的一个很好的方剂,乌梅丸里面有花椒、细辛,热的药,里面又有黄芩、黄柏这样寒的药,所以它有寒热这一类的表现。厥阴病到底讲什么?不太好理解。有的人讲厥阴就是杂凑成篇,厥阴篇是杂凑、凑和拢来,不好放的地方,一些什么表现,张仲景发现了那种表现,把它放在哪一章?只好放在厥阴篇,反正乱七八糟的,都放在这个地方来。
六经病变的传变。
我们用一个图来表现一下,六经病证和八纲的关系。我们看一看是什么关系?如果我们这样地画几个虚线,最开始的阶段,这是邪气刚侵入到人体的时候—太阳病证;太阳病证按道理说,由表到半表半里才能够到里,所以应该说还有一个少阳病证阶段,或者太阳腑证、少阳病证都是一种半表半里的状态;到了后来,就到了阳明病了,阳明病就是邪热炽盛,画的红线了,阳热证,太阳、阳明、少阳都是属于阳,属于热的问题,阳明病证。到太阴病证,就属于里证、虚证、寒证了;太阴病进一步发展,它可以出现两种转化,一种寒的转化,一种热的转化;厥阴病证也是寒热交错的这么一种状态,这是厥阴病阶段。这个阶段如果说按照表和里,八纲的关系来说,那就有个表,半表半里,这个地方写不下,半表半里,这个地方是半表半里,这后面都是里证了,实际上太阳腑证、少阳病证都有里证的成分,唯有太阳经证就是一个纯粹的表证,到阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病都是里证。因此我们讲表里的时候,唯独那个表这是特殊的,其余的除外了表证,以及半表半里证,统统地都是里证,非表即里,用六经来说也是这样,除了太阳经证是一个表证以外,可以说都是里证,半表半里证、太阳腑证是一个半表半里证。如果从病位来看,病的脏腑经络、形体的位置来看,太阳病是处在肤表和经的部分,少阳病和太阳腑证就到了六腑了,或者从这个形体的层次上来看,肤表是太阳,腠理是少阳,肌肉以下就是里了,肤表是太阳,肤表下面应该是腠理,就像皮下组织一样的,皮下组织那就是腠理、半表半里,然后深入到了肌肉,所以肌肉和六腑都是里证了,里证在太阳阶段,里还只到了腑,少阳阶段也只到了六腑,阳明的经证和腑证应该也还是只到腑,三阳阶段它的病位还没有涉及到脏,而到了三阴阶段就是脏的问题了、就是脏的病变了。所以三阳病的阶段,是属于阳热实证,三阴病的阶段属于里寒虚证,里证、寒证、虚证属于阴证,三阳病不等于说是表、实、热,不等于都是表,大部分不是表了,阳明病就不是表,太阳腑证也不单纯是表,少阳病证也不是纯粹的表,所以这个地方不能讲表热实证,三阳证不能讲表热实证,它里面包括了里,而三阴病肯定是里虚寒证,肯定是里证。
六经病的传变。《伤寒论》根据《素问·热论》里面就有一种叫作循经传。“伤寒一日,巨阳受之,二日阳明受之,三日少阳受之,四日太阴受之,五日少阴受之,六日厥阴受之。”认为按这个顺序传递,是按照正常规律,按照经络、阴阳的正常转化来传的,太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,但是这个顺序应该是有争论,主要争论在什么地方?就是阳明和少阳,按道理说太阳是表,阳明是里,少阳是半表半里,按道理应该是太阳、少阳、阳明,但是根据《素问·热论》,它确实就是讲的一日太阳,二日阳明,三日少阳,是按这个顺序。当然那个日,并不等于第一天就是太阳,第二天就传到阳明,第三天少阳,不一定是,但是顺序是那样排着的,到底是少阳在先还是阳明在先?我看现在根据临床实际,它只是这么一个大体的划分,所有的病多么复杂,仅仅就是这么一种排列顺序,疾病的所有都按这一种排列顺序是不可能的。所以要根据临床实际来看,我是没有看到过一个,不知道大家看到过没有?第一天就是恶寒发热,头身痛;第二天就寒热往来,胸胁苦满;第三天就身大热,口大渴;第四天就腹满时痛,自利益甚;第五天就但欲寐,脉微细;第六天厥热胜复。没有看到过,哪有一个这么典型的循环,没有、不存在,只是说疾病的整个发展趋势,大体有这么一个由表入里、由阳转阴这么一个转化过程,是这么一个大体的认识过程。还有越经传。你看它不按这个顺序来了,它隔了一经、隔了两经去传,那就叫作越经传。还有表里传。就是阴和阳相表里,太阳和少阴相表里、阳明和太阴相表里、少阳和厥阴相表里,按这一个顺序来传,这是表里传。第四种直中。不经过三阳经,直接就跑到太阴病里面去了、变成少阴病了,这是可以的,有的病不是外感表证,六经辨证—《伤寒论》、张仲景的这个辨证方法,不是只用于单纯的表证了,可以不经过表证阶段,可以直中。还有合病。什么合病?两条经的病,就是太阳、阳明,或者太阳、少阳,或者少阳、太阴,同时存在,这就叫合病。还有并病。并病是讲的什么呢?这一个(经的)病还没有完全消除,另外一个经的病变又出现了。太阳病还没有完全好,少阳病就来了;少阳病还没有好,阳明病又来了;阳明病实证,脾胃又虚了,太阴病又来了。两个经的病都存在,但是是一个先、一个后。合病是讲同时存在的,分不出先后来的。所以这样一来,又有循经传,又有越经传,又有表里传,又可以直中,又可以合病,又可以并病,实际上什么样的传变都可以、都有可能。你说这个病为什么一下太阳跑到少阴去了呢?表里传。为什么太阳病一下就变成脾胃虚寒了呢?它又是根据什么?越经传。现在开始恶寒发热,第二天又寒热往来了,后面就只发热,不恶寒,(是)什么?循经传。什么东西都可以用它来解释,实际上这里面就可以说它没有固定讲哪一种传变途径,因此对这一个,我们只是说了解它有这么几个名称,有各种各样的传变途径。我们讲八纲辨证,不是讲了可以相兼,可以错杂,又可以转化,还有真假,那不是合病、并病什么东西都可以来讲,就这个意思,因此我们对六经辨证的传变,疾病,它的目的不是固定不变的,是可以传变发展的,六类病证是可以互相传化的,知道这么一个概念就行了,名称大家去记一记,很可能有时候要考,考什么叫作越经传?什么叫作循经?什么叫作合病?什么叫并病?那就对不起,要大家死记硬背,记吧!记得那些就行了,六经辨证就讲这样一些。
第二节 卫气营血辨证
下面讲卫气营血辨证。卫气营血辨证是清朝叶天士发明的,他主要是借用了内经里面有卫、气、营、血这样的概念,卫、气、营、血这四个概念是《内经》里面都有的,是讲的我们人身上的几种精微物质,或者几种气,卫气、营气、血液,这几种物质,根据它的分布、功能不同而又密切相关,这样一个生理基础。叶天士为什么要搞这个卫气营血作为辨证呢?就是考虑了人身上有这样一些物质,这几种物质之间又有它的浓度、它的关系,这些方面、存在这个问题。就借用了这四个字,来说明病变的发展过程,像外感温热病发展过程当中,它就分为四个阶段,这四个阶段,西医现在不是叫作卫气营血了,它可能是潜伏期、发作期、急剧期,什么恢复期、缓解期,它是按那样来分,那样分可不可以?也不是不可以的。叶天士呢,是讲那种外感病、偏于温热方面的外感病,因为《伤寒论》已经把寒,偏于风寒的已经讲过了,它要补充、发展温热方面的,这种外感病分为四个阶段,或者分为四大类型。张仲景是分为六个类型,张仲景分六个类型是借用的什么东西?借用的阴阳多少,和经络脏器的概念来分的,是不是?叶天士是借的这四种物质,卫气营血这四种来说明,把病分成四个部分、分成四个阶段、分成这么四块,实际上就是这么一个意思,来说明病位的浅深和传变的规律,它不仅仅是一个机械的把它划在这里,并且它是一个动态的,它实际是有关系的、是可以发展的,是不是?说明这么一个问题,病位浅深和传变的规律。
卫分证。卫分证就是风热犯表证,就是讲的风热之邪侵犯到肤表,正气抗邪于肤表的一种初期阶段的证候,实际上就是我们讲的表热证、风热犯表证。风热犯表证,我们应该知道,讲表证的特点,应该讲得很清楚,是风热还是风寒?是发热重恶寒轻,有汗,可以出现口微渴,舌子上苔可能稍微有点黄,那就是风热了,脉不是浮紧,而是浮数,这是风热。根据这些表现,卫分证就是讲的这些症状。知道这个概念就行了,不要另外记,卫分证就是什么、什么?那个风热表证是什么、什么?我们老师原来有时也有没有讲清楚的,曾经出过一个题,要学生回答,出个什么题呢?卫分证和风热表证有何异同?有什么相同、有什么不相同。应该说它就是相同,要说不相同,卫分证是叶天士卫气营血辨证里面的,而我们讲风热表证是现在的脏腑辨证里面的、八纲辨证里面讲的,要说它不相同就这么一个不相同。所以问一个学生,学生也就回答不出来,就乱答了。
第二个气分证。气分证就是里实热证,或者《伤寒论》里面(的)阳明经证,也应该是属于气分证,因为阳明经证是实热证,阳明病应该属于气分证。它是讲的温热病,由表入里了,表证恶寒,这个发热重,恶寒轻,到一点都不恶寒了,发热,口大渴,身大热,脉洪大,口渴引饮,汗大出,那当然就是阳明病了,阳明经证这种里热炽盛的里实热证。里实热证,在阳明病里面,在六经辨证认为是在胃和肠,阳明部位是在胃肠,实际上里实热证真正的病位就不等于一定在胃和肠子上面。肺热病—肺炎是不是气分证?按照四个阶段来说,壮热,咳嗽,口渴,气喘,脉洪数,口大渴,舌红苔黄,是不是气分证?气分证、里实热证,那么它的病位在哪地方?可能在肺,也可能是在胸隔。温病卫气营血辨证里面它就分了这些情况,有在肺的,有在胃的,有在胸隔的,有在肠的,有这一些部位,还有在胆的,口苦胁痛、心烦、干呕,这是在胆,实际上是所有的各个里,凡是它没有一点恶寒了,脉也是不浮了,变成洪数了、滑数了,就是到了里热证了,里热证的范围很宽,这个范围在肾可不可以?在心、在肺、在胸隔等等这些地方,实际上所谓胸隔,实际上是已经到了心了,是不是?古人讲是胸隔还没有到心,还只是到了气分,没有到那么严重,胸隔什么?心烦懊憹、坐卧不安,是不是就有点心神不太宁了的表现?有这么一些分类法,总的说就是里实热证,你知道里实热的表现就行了,热、红、数、干、乱这样的表现就行了。
营分证。营分证是讲的热邪进一步发展,深入到营分了。营就是有一种营养物质,像我们讲痰饮水湿的话,它有点层次、浓度关系,卫气营血应该说也是,血液明显地看得到,浓了、深了,营就已经有点带营养物质了,气还可以是一种气体、气态,它是根据这么一个物质(的)这种状态来分了,营就是一种物质了,营阴、营养物质,所以营就比那个气的位置上应该深了一层,从物质的浓度上来说它应该要浓厚一些了,属营。因此营分是什么问题?温热之邪内陷影响到了,营阴受到损伤了,心神闭扰的证候。比气分证要深一些,并且要重一些,它的表现上可能就有些表现不像气分。我们讲阳明经证和阳明腑证在发热的问题上,可能不太相同,我举了那个例子,一个是明火,一个是暗火,是不是?那么营分证和气分证相比也是这样,气分证是壮热不退,营分证可能是身热夜甚;气分证是口大渴、口渴引饮,到营分证是口不甚渴;心烦不寐也是有的,气分证热扰胸隔,就可以有心烦懊憹、心烦不寐,这到了神,甚至神昏谵语,或者已经由营,下一步可能就要影响到血液了,导致血液妄行,还没有那么严重,只是斑疹隐隐。症状比较起来,和气分证的热不像那么明显,但是它显得比较深,都搏结在一起了,搏结到什么地方?到了营分了,是这么一种认识过程。它的临床表现,发热不像气分证壮热不退,一量体温40℃,面上红红的、满面红赤,它不是这样的,它到营分证,身热夜甚,或者是午后发热,口干也没有那么干了,不甚渴,为什么?它出汗也出得少一些,我们讲了口不甚渴的原因讲了多种原因,也可能神志不太清楚了,也讲到了营阴这种物质不可能是用水来进行补充(得)了,讲过这样的道理,心烦不寐,斑疹隐隐。斑疹隐隐实际上是要和血分证相比较,血分证是斑疹突露、斑疹非常明显了,还没有那么明显的时候,皮下好像有点出血了这种表现,脉已经在细数了,不是洪数了,这都是为了要说明病的程度,损伤了阴液了。因此属于热灼营阴,热扰心神,灼窜血络—斑疹隐隐说明灼窜血络,这一些表现。这个病证如果说按照六经辨证,它应该属于哪一个情况?可能属于少阴热化证那种情况,或者有一些可能属于阳明腑证,它不属于阳明经证那个范围,起码不属于阳明经证那个情况,比阳明经证显得更深层一些了,这一种表现,但还不是到了极点,没有到极点,血分证才是极点。
血分证。它的表现是什么呢?进一步深入了,血液比那个营养物质、比营阴更浓一些了,肉眼都看得到是红色的了,物质性、浓稠性更明显了、更深了,深入到营血,并且有耗血、伤阴、动血、动风的证候了,病情更严重了,就是到了肝和肾。前面还只是到了心、还只到心神,到了心神—神昏谵语,斑疹隐隐—到了心,心主血脉,心烦不寐,这是心神,还没有典型到肝肾—动血动风的情况。所以血分证最深重了,最深重的阶段,这种阶段的表现,它是在营分证基础上的发展,所以有营分证的表现,身热夜甚,可能时间就更晚了一些,我们讲热邪越深,发热越晚,在问寒热的时候讲过这个问题;口不甚渴,心烦不寐,这些症状都可能是存在的。那么它的不同在什么地方?就是动血的症状明显了,营分证只是斑疹隐隐,现在是斑疹显露,不但是斑疹显露,并且还可以出现各种出血的症状—呕血、便血、尿血、衄血等等,舌质上原来只是绛,现在深绛,比那个绛还要严重了、偏了紫暗,已经到这个严重程度了,这都是热盛动血的表现。还可以出现动风—抽搐、牙关紧闭、两眼上视、瘛疭、蠕动等等动风的症状了。所以血分证的特点,热邪更深了,但是发热的程度、体温不一定说还是40℃,不一定是那么明显,最明显是在气分证,到了营分证、血分证,反而热邪没有那么明显了,时间也推迟了,越来越深了、越来越晚了。但是到了血分证,就直接到了损伤血液、各种出血的阶段,弥漫性的血管内凝血,温病西医讲的,到了溶血期这种状态了。并有动风了。神志,前面有一点神昏谵语,有一点谵语或者躁扰不安—营分证,那么到了血分证,神志是昏迷了。凡是抽搐的病人,都一定是神志昏迷了,不是神志清楚在那里抽搐,神志是昏迷的。所以这个病情更严重了,这就是血分证的表现,也有营阴亏损的表现,它的病位,原来到营分证一般只影响到心,那么这个时候已经到了肝和肾,按照六经辨证应该就是少阴病的热化证。动风、动血、营阴亏损,这样的一类表现。用犀角地黄汤凉血止血。休息一下。
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