作为全球最常用的处方药之一，质子泵抑制剂（PPIs）却被发现与肾脏不良结局相关，包括急性肾损伤、急性间质性肾炎、慢性肾脏病、肾衰竭及低镁血症。
病例分享
患者，男，既往有高血压、充血性心力衰竭、消化性溃疡病史，于6个月前入院接受输血治疗。患者每日服用泮托拉唑40 mg，并在进行幽门螺杆菌（Hp）根除治疗后继续接受泮托拉唑治疗。
随后的实验室检查发现血清肌酐（Scr）水平从1.4 mg/dL升高至5.4 mg/dL，因此患者从初级诊所被收治入院。
在住院期间，患者的Scr水平持续上升，最高达到11 mg/dL。检查发现他的蛋白排泄量达700 mg/d。肾活检提示弥漫性急性间质性肾炎（AIN）和急性肾小管损伤，怀疑可能由泮托拉唑导致。因为患者已经完成了6个多月的治疗，所以停用了泮托拉唑，转为激素治疗。随后他的Scr水平降至1.7 mg/dL。
患者因AIN住院6个月后，又向初级保健医生主诉消化不良，开始每日口服奥美拉唑20 mg治疗。在一次随访中，他的Scr水平又升高到了8.6 mg/dL。随后又被收治入院，接受了肾活检，提示慢加急性间质性肾炎。停止奥美拉唑后再次给予激素治疗。肾功能部分得到改善，Scr水平恢复至3.2 mg/dL。随后接受雷尼替丁治疗，症状得到了缓解。
与PPIs使用相关的不良事件
下表总结了与PPIs使用相关的不良事件。
表1 与PPIs使用相关的不良事件
PPIs使用和停用指征
1. PPIs潜在获益和风险的证据
与PPI使用相关的肾脏不良结局的研究本质上都是观察性的。其中的相关性尚未在随机对照试验（RCT）中得到证实。但RCT需要对大量的受试者进行长期的检测和随访，其并不是检验药物相关不良事件的最具优势的方法。当真实世界证据证明潜在的危害时，预防原则和希波克拉底的不伤害原则都支持采用谨慎的决策。患者和医务人员在想到潜在获益的同时，也要考虑到潜在的风险。权衡利弊后，会使得危害最小化和利益最大化。
2. 患者对风险的感知
由于PPIs是最常见的处方药之一，报告其不良事件的研究在主流媒体和社交平台上占据了显著位置。这种广泛的报道可能会影响患者对风险的感知。美国的一项报告显示，在接受调查的受试者中，有39%的患者在没有医生建议的情况下试图停止使用PPI，其中包括上消化道出血高危患者。所以，明确PPI的停药指征非常重要。
3. PPIs的停药指征——专家建议
关于PPIs的停药指征，加拿大专家组给出了建议（图1）。
图1 PPIs的停药或继续使用指征
4. 新处方 PPIs
只有当有明确适应证时才应新处方PPIs。处方医生应制定书面的治疗计划，包括治疗目标、剂量、持续时间和停药计划。这一计划应与患者讨论，并告知潜在的不良事件。在没有充分适应证时，处方医生不应处方PPIs。
5. 肾功能和血镁水平的监测
没有明确的证据表明监测PPI使用者的肾功能和血镁水平与患者的不良结局改善相关。一般而言，对于大多数具有适应证的患者，PPI的使用应限于短期治疗（4-8周），不良事件的风险很低，可能不需要监测肾功能或血镁水平。
对于那些需要更长时间治疗的患者，每年检测1次eGFR可能较为合适。FDA的警告特别提示，对于预期使用PPIs时间≥1年的患者，应在开始治疗前定期评估基线血镁水平。
对于有低镁血症风险的患者（有低镁血症史或其他诱因），以及同时服用利尿剂等其他可能增加低镁血症发生风险的患者中，可能需要一年一次以上的定期血镁水平检查。其检查频率并未明确，应根据每个患者的临床病史和风险因素来决定。
若已发生PPIs相关肾脏不良事件，该怎么办？
1. 发生低镁血症后的处理
几项研究表明，仅仅补充镁不足以保证镁水平的恢复。低镁血症患者也可能需要停止PPI治疗。对于那些必须维持抑酸治疗的患者，应该考虑换用H2受体阻滞剂；或者如果绝对需要，在继续使用PPIs的同时应严格监测血镁水平。
2. 发生AKI、AIN或CKD后的处理
在可能由于PPIs的使用而导致AKI事件或eGFR下降的患者中，应该考虑停止PPI治疗。对于需要继续抑酸治疗的患者，应考虑换用H2受体阻滞剂。有证据表明，AIN患者若再次使用PPI可能导致肾脏疾病复发。
3. PPI 的替代
可考虑一次停止或逐步减少PPI的剂量，然后使用H2受体阻滞剂。还可以考虑一些非药物性干预手段，包括注意饮食或其他诱因、减肥、睡前2-3小时内避免进食，以及抬高床头，这些措施也被证明可以改善患者的胃肠道症状。
医脉通编译整理自：Ziyad Al-Aly, Geetha Maddukuri, Yan Xie. Proton Pump Inhibitors and the Kidney: Implications of Current Evidence for Clinical Practice and When and How to Deprescribe. AJKD. DOI: 10.1053/j.ajkd..07.012
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