从小柴胡汤合吴茱萸汤治疗头痛论药量之重要性 – 经方派

余（安徽张伟）素有头痛之疾，平素口水多，纳差，偶有返酸，胃胀感。7月19日头痛又发，左侧头痛甚，晨起口干口苦，余时口中和，汗可，吹空调觉冷，口泛清水，恶心，胸闷，纳差乏力，左肩微凉，小便可，一日未大便，舌尖边红苔白腻，未把脉。

据证口干口苦，胸闷，恶心，纳差乏力，思为少阳。口泛清水，头痛思为太阴，肩凉头痛当时思为有表，表不甚。据伤寒论第99条与378条，觉得主要矛盾在少阳太阴，决定先投与小柴胡合吴茱萸汤，处方（药量单位为克）如下:

柴胡12g 姜半夏15g 党参10g 红枣4枚（擘）

黄芩10g 炙甘草6g 生姜18g 吴茱萸10

水煎，早晚各一次温服，一剂。

次日晨，恶心胸闷显减；头痛稍挫仍旧在，口依然泛唾清水，大便尚未通行。痛苦之余，方寸已乱，总觉辨证有误 ，全然否决前行思路，毅然、果断换方。猜：左头痛、左肩凉，且又见泛吐清水、数日不（大）便，必是寒凝一侧，潜意识号脉觉弦（自评：心无定见，已陷套方之流），胡乱投以大黄附子汤，处方：

大黄5g 附子10g(同煎) 细辛6g

水煎，早晚各一次温服.一剂。

服药后，数时得下、下如清水。

21日晨头痛己不明显，余证仍不缓解，手足无措，遂请彭鸿杨师兄指导。刻下症见：晨起口干口苦，余时口中和；汗可，（吹空调温度过低会觉冷）；多饮喜热（有喝茶之喜好）；口中多有涎唾，微恶心，胸闷，纳差，左侧肩凉轻微，颈项微强痛，大便稀微粘、臭，排便无灼热感，小便黄，舌尖边红苔白腻，脉弦数。（笔者注：此时尚未告知师兄该患者就是本人，也未曾告诉自我处置过。）

彭师兄据证分析如下：

1.晨起口干口苦，余时口中和；微恶心，胸闷，纳差，脉弦为虚热在半表半里之象，视为少阳之小柴胡汤证。

2.大便稀、微粘、臭，且小便黄，还舌尖边红、脉数，喜饮；若仅凭这数证或所谓的抓“主证”，大部分人很可能会陷入阳明之流，而肆意加入石膏；殊不知该患者尚有口中多涎多唾、舌苔白腻，更是忘却患者虽多饮，但却喜热的一派里虚寒之象。有师兄听我这样分析会认为当前是：阳明太阴合病或者并病；却不知胡老明言：湿热交蒸于里，湿大于热、热从湿化，当为太阴。太阴喜唾之方有干姜甘草汤、理中汤、吴茱萸汤等，此患者里虚寒尤重，唯恐甘草干姜汤甚至理中汤温化水饮之力量不足，故思与吴茱萸汤为妥！

3.患者虽有左肩微凉、颈项微强，但不可视表证，而妄用解表之法；据其脉症，整体思考，当为水、寒汇聚体表（肩、颈、项）<彭注：客证>但证却集中反映于里<彭注：主证。临床不需面面俱到，客证常随主证消失！>。此案患者左肩微凉、颈项微强等症，亦和吴茱萸汤证所致头痛理同。<笔者注：师兄反复多次警示 病灶不等于病位！>故建议予以小柴胡汤加吴茱萸。

余苦数日病痛不解、且初诊尚用过此方；所以来不及多想，又照昔日惯行处方，潦草、书写如下：

柴胡12g 姜半夏15g 党参10g 红枣4枚（擘）

黄芩10g 炙甘草6g 生姜18g 吴茱萸10

水煎，早晚各一次温服.一剂。

当日白天服后，各证均减，唯口泛清水，微减，至夜1点半竟有倒灌鼻中之感，痛苦异常，遂起继煎一剂，吴茱萸加量至15g，今日晨起口泛清水竟好五成，继进中……

此案若是自辨，余可能以为已错，而又换方换药了，余深信彭师兄医术，故未再换方，而是将吴茱萸量上增5g，未曾想意有如此之功 。故尔从此案中我稍谈一点切身体会， 也是我本文要说的重点。

临床上我们常遭遇以下几种情况：

1.有时候是我们证辨错了，所以无效；

2.有时候我们四诊收集没有错误，大方向也很正确，但却没把握好方证，而疗效一般；

3.有时候即使方证辨对了，但是我们却没有仔细衡量药味出入、剂量的偏颇，而显不出很好的疗效。

犹如此案，若确实辨证无误、方证选择也无误的时候，我们可以试着把某些关键药物剂量调整一下，也许效果超乎你的想象。诚然方证、药证固然很重要，但量证更重要！

另外有两疑问，烦请各位老师，予以帮助解答：

1.如果初诊时的处方加量吴茱萸是否会和末诊取得同样的功效？

2.二诊中用使用大黄附子汤为何头痛能愈？

最后也希望各位师兄在辨方证的时候也能注意药量的把握，不要像余一样，一不效就马上换方，而没有认真思考问题的所在，中医的不传之秘在于量,确实是很有道理的。

作者：张伟

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