超声多普勒动脉结扎术联合聚桂醇硬化注射术治疗内痔袁保谷云飞D0I：10.3760/cma.j.issn.1673-4203..04.012
通讯作者：谷云飞，Email：guyunfeil27@
概要
目的探讨超声多普勒引导下痔动脉结扎术联合聚桂醇硬化注射术在内痔微创治疗中的临床价值。
方法
回顾性分析江苏省中医院肛肠科3—8月采用超声多普勒引导下痔动脉结扎术联合聚桂醇硬化注射术治疗的32例内痔患者的病例资料，观察患者术后疗效、不良反应及并发症发生情况。
结果
按中华医学会外科分会肛肠外科学组制订的《痔临床诊治指南(草案)》中的痔诊断标准，本组Ⅰ度内痔1例，Ⅱ度内痔18例，Ⅲ度内痔13例。痊愈32例，随访5—30周，平均随访15.94周，无复发病例。
结论超声多普勒引导下的痔动脉结扎术联合聚桂醇硬化注射术治疗是一种低侵袭性微创治疗内痔的方法，具有创伤小、疗效确切、疼痛轻、并发症少、疗程短等优点。但远期疗效有待进一步观察。
关键字痔；超声多普勒；结扎术；注射
1995年，Morinaga等[1]报道了一种治疗痔病的方法——超声多普勒引导下痔动脉结扎术(Doppler—guided hemorrhoid artery ligation，DG-HAL)，其作为一种简便、安全、有效和低侵袭性的微创治疗手段，在日本、欧美等国家获得了比较满意的疗效[1-4]。但我国众多研究表明[5-9]，应用该方法治疗痔病时近期复发率较高。为探讨痔病微创治疗的这种新途径，江苏省中医院肛肠科3-8月采用超声多普勒引导下痔动脉结扎术联合聚桂醇硬化注射术治疗痔病32例，现将32例患者的诊治经过报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
入组患者共32例，其中男11例，女20例，平均年龄53.32岁。按中华医学会外科分会肛肠外科学组制订的《痔临床诊治指南(草案)》中的痔诊断标准，本组病例中Ⅰ度内痔1例，Ⅱ度内痔18例，Ⅲ度内痔13例；就诊时喷血11例，滴血16例，无便血症状6例。伴有高血压病患者8例，糖尿病2例，脑梗死史1例，帕金森病史1例，强直性脊柱炎1例，慢性非特异性溃疡性结肠炎5例，结肠息肉1例。
1．2治疗方法
1．2．1仪器及药物采用南京奥珂森电子有限公司提供的痔动脉结扎超声多普勒检查仪。聚桂醇注射液采用陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇注射液(SFDA批准文号-国药准字H0445)。
1．2．2 术前准备术前做血常规、尿常规、肝肾功能、血凝四项等检查，术晨排空大便或术前清洁灌肠。
1．2．3体位与麻醉根据患者年龄体质等情况取截石位或侧卧位，采用骶管阻滞麻醉或局部麻醉。
1．2．4 手术步骤麻醉成功后，用0．5％碘伏常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单。指检并扩肛，将已消毒的特制肛门镜与超声多普勒痔动脉检测诊断仪连接，将肛门镜置入肛管直肠内，使多普勒超声探头置于齿状线上2~3cm处，沿肛管直肠纵轴旋转肛门镜，在多普勒超声痔动脉检测诊断仪引导下寻找痔上动脉，在接受到多普勒超声信号明显处，再用0．05％碘伏消毒肛门镜内的手术操作窗口(每进针必须消毒)，通过该窗口用3-0可吸收缝线对痔上动脉进行跨肌层“8”字缝合，在推线器的帮助下对缝合的血管进行结扎，完成所有的痔动脉结扎后退出多普勒超声肛门镜，放入短肛门镜(长4cm)，5mL注射器抽取聚桂醇注射液5mL，注射针头采用细针头(规格型号：0．5×19 RW LB)，肛门镜下做黏膜下层高低位注射法，结扎点下方内痔本体稍上方，穿刺达痔黏膜下层注人聚桂醇2~3mL，再在内痔本体隆起最高点，穿刺达黏膜下层，注入聚桂醇2~3mL，至黏膜隆起鱼泡样改变，可清晰看见黏膜表面血管纹理为止，肛门镜压于齿线处，防止药液渗透至齿线下方，剂量每个痔核不超过8mL，先注射小痔核，后注射大痔核，使硬化剂能缓慢均匀分布于痔核组织。每次结束时边拔针边推注药液，后用0．05％碘伏再次消毒，并压迫针眼，防止药液渗出和出血。
1．2．5术后处置术后正常进食，常规应用2~3d抗生素，肛内置太宁栓，保持肛门部清洁干燥。
2结果
2．1疗效
本组32例，出院时治愈32例，近期治愈率100％；远期随访5~30周，痊愈27例，显效5例，远期治愈率100％；术后远期随访，仅有4例在出院后偶有因大便干结或饮酒等原因再次大便时手纸染血，患者均未再发生出血，有脱出症状31例，经治疗后，30例脱出症状消失，1例脱出症状明显改善。除1例因眩晕发作转入内科治疗，余31例患者住院时间为4~9d(表1)。
2．2不良反应及并发症
术后1周内肛缘水肿4例，占12．5％(4/32)，术后随访水肿均消失；术后大便时肛门疼痛2例，均因大便干结引起；1例有蚁行感；自觉排便不畅1例，复查未见肛管狭窄；32例患者，术后均无大出血、局部感染、糜烂坏死、尿潴留、大便失禁等肛门功能障碍症状；无不良反应发生。
3讨论
1975年，Thomson[10]提出肛垫下移理论并逐渐被人们认可。随着对痔本质的揭示，对痔的外科治疗也趋于一致。由于痔是肛垫下移而成，肛垫本身是人体正常解剖结构，在控便过程中发挥作用，故治疗痔应该抓住以改善痔出血和脱垂两大症状的改善为目的，而非将痔核本体及肛垫切除，从而避免肛门功能的损伤。目前对痔的治疗较为一致的观点是：无症状的痔无需治疗，有症状痔的治疗目的是消除或缓解症状，主要是纠正病理生理性改变，而不是切除或摧毁有病理改变的肛垫。DG-HAL是在肛垫下移学说基础上提出的痔微创治疗方法。本着无痛、微创的理念，日本学者Morinaga等[1]于1995年首次报到了利用带有超声多普勒探头的直肠镜结合超声多普勒血流流量计进行的痔动脉结扎术，并认为应用直肠镜进行的痔动脉结扎术简单、安全，并且非常有效。DG-HAL的作用机制是结扎痔上动脉血管后，可减少进入内痔的血液，使痔萎缩，同时也减少出血，结扎后，可能将直肠黏膜及痔上动脉直接缝合固定在肌层，局部引起慢性炎性介质反应，从而产生纤维化，阻止肛垫的下移，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用，由于保存了肛垫组织，故术后反应明显减少。供应痔血供的有4条动脉，但该方法仅对供应痔的主要血管痔上动脉做了结扎，而对病理陛肛垫组织未作处理。病理性肛垫组织是否需要处理?王振军等[11]认为，痔病患者的肛垫是病理性肛垫，其病变包括窦状血管结构破坏和血栓形成，Treitz肌和弹力纤维的排列紊乱、疏松断裂等退行性改变，还包括痔表面黏膜的损害。病理性肛垫内部结构已发生“质”的改变，丧失其原生理功能，保留价值不大，病理性肛垫不处理是DG-HAL远期疗效差、脱出症状改善不够的主要原因。
1869年，John Morgan首次报道了痔的注射疗法，硬化注射液治疗内痔，目前被视为Ⅱ、Ⅲ期内痔的首选疗法。有关硬化注射剂的治疗机制，朱秉宜和巢玉秀[12]引认为，痔的硬化治疗机制是由于药物作用使痔组织产生无菌性炎性介质反应，继而产生纤维化，在纤维化收缩的作用下，使痔血管紧缩、闭塞或栓塞雨达到所谓“去血管化”，致使痔核纤维化萎缩；其次，因纤维化的形成，使已松弛的黏膜与肠壁肌层粘连固定，从而消除痔出血、脱出等症状，达到治愈目的。
DG-HAL是一种安全有效的治疗Ⅱ、Ⅲ期痔病的微创手术方法，与传统手术方法相比，具有并发症少、痛苦小、保护肛门精细功能的优势。DG-HAL可准确定位阻断痔上动脉，减少进入内痔的血液，使痔萎缩，减少出血，但对病理性肛垫组织未作处理，聚桂醇硬化注射可直接作用于已经丧失生理功能的肛垫组织，使病理性肛垫硬化萎缩纤维化，既可减少出血，又能复位固定止脱，达到微创治疗效果。本法的特点有：(1)既阻断了痔主要血供，又对病理性肛垫做了硬化处理；(2)高低位注射，广泛用药取得更佳的硬化效果。本法尤其适用高龄、高血压病、糖尿病患者，产后早期的痔，痔并发贫血或其他血液病以及合并免疫缺陷等胶圈套扎的禁忌证患者。笔者的随访观察结果得出同样的结论，但远期疗效有待进一步多中心观察。
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