由于引入了除颤、β受体阻滞剂、溶栓药物、阿司匹林、PCI（桡动脉入路）、P2Y12抑制剂、他汀类药物以及PCSK9抑制剂等有效的治疗手段，在过去五十年中急性冠脉综合征（ACS）的管理取得了巨大进展。尽管如此，ACS的管理中仍然存在未满足的需求，促使着我们不断去探索。近年来，我们对ACS的疾病谱有了更好地认识。除了经典的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）之外，对Takotsubo综合征、冠状动脉夹层、MINOCA和心肌炎等也有了更深入的了解。最新的进展有哪些呢？
图1 ACS包括斑块破裂和糜烂（1型心梗）、2型心梗、心外膜和微血管冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、急性心肌炎、Takotsubo综合征和冠状动脉夹层
遗传学：全基因组测序和早期急性心肌梗死
Khera等对2081例早发急性心梗住院患者进行了全基因组测序，在1.7％的患者中观察到了FH突变，在17％的患者中观察到高的多基因评分，这两种情况均与早发急性心梗发病率升高相关。除外临床风险分层，多基因评分还可以进一步深化我们对急性心梗机制的认识。
病理生理学
1. OCT评估斑块破裂和愈合斑块侵蚀和斑块破裂的机制和病理学基础不同，侵蚀斑块通常富含基质、缺乏脂质且无明显的巨噬细胞集合，破裂斑块通常有薄纤维帽、大脂质池和丰富的泡沫细胞。一项纳入211例STEMI患者的前瞻性研究通过光学相干断层扫描（OCT）来评估罪犯病变，发现三甲胺N-氧化物（TMAO）水平在斑块破裂的患者中更高，其用于区分两种斑块的ROC曲线下面积为0.89。因此，血浆TMAO水平有望成为STEMI患者斑块破裂的新型生物标志物。愈合的斑块破裂或侵蚀可被视为“流产”的ACS特征。但是斑块愈合在缺血性心脏病（IHD）自然史中的作用尚不清楚。Vergallo等进行的一项OCT研究显示，与慢性冠脉综合征和长期心绞痛患者相比，复发性ACS患者中动脉粥样硬化更明显，而且斑块愈合的几率更低，提示斑块愈合可能在IHD患者的自然病史中发挥作用。Fracassi等进行的另一项OCT研究在376例ACS患者中评估了罪犯狭窄病变的斑块愈合情况，发现超过1/4的患者存在斑块愈合；斑块愈合更常见于糖尿病或高脂血症患者；除了全身性炎症之外，危险因素和局部因素综合在一起，可能会超过斑块愈合的保护作用，使斑块发展为闭塞性血栓。因此，除了最佳危险因素控制外，对斑块愈合促进机制的更好了解可能会为减轻ACS负担提供新的治疗目标。2.冠状动脉微血管阻塞的机制冠状动脉微血管阻塞（CMVO）的机制仍然未知，其预防和治疗仍未得到满足。Herring等发现，冠状窦中神经肽Y水平最高的STEMI患者冠状动脉血流储备显著降低，微血管阻力指数较高；2天后，MRI显示的心肌水肿和微血管阻塞（MVO）水平也明显升高；6个月后，其射血分数和心室扩张明显降低。在动物实验中，神经肽Y可引起冠状动脉微血管显著收缩，阻力增加，心肌梗死面积增加。这些作用可以被Y1受体拮抗剂BIBO3304阻断。人冠脉微血管的免疫组织化学证实了血管平滑肌Y1受体的存在。因此，神经肽Y拮抗可能是未来预防CMVO的干预目标。3.心肌梗死后重塑的新见解急性心梗的免疫应答涉及到炎症和修复两个阶段，二者的平衡对于心脏功能的恢复以及患者预后至关重要。炎症反应过度会加剧心肌损伤，增大梗死范围，导致更多的功能丧失。然二，迄今为止，急性心梗抗炎策略的临床试验尚未取得成功。有动物实验提示，S100A9阻断可能是改善ACS患者预后的可行策略。另外，有动物实验探讨了补充益生菌来调节肠道菌群的治疗策略。4.Takotsubo综合征的机制Scally等在55例Takotsubo综合征的患者中发现低水平的慢性炎症状态持续至少5个月。炎症是Takotsubo事件的原因还是结果有待证实。炎症可能在该综合征的复杂发病机制中起作用。脑部功能MRI研究表明，边缘和中枢神经系统信号处理的改变在Takotsubo综合征中起着至关重要的作用，可以解释交感神经系统对压力触发因素的过度反应。因此，Takotsubo综合征确实是由脑部疾病引起的，心脏可能只是靶器官。
诊断和风险分层
1.肌钙蛋白Boeddinghaus等的前瞻性研究显示，ESC 0/1 h肌钙蛋白检测流程的安全性很高，但随着患者年龄的增长，总体效能和诊断准确性下降。因此，对于年龄较大的患者，可以考虑选择较高的临界浓度，尽管其他混杂因素仍然存在问题，例如慢性肾脏病、慢性心衰、房颤等。2.生物标志物VISTA-16试验纳入了4257例ACS患者，研究提示发病后16周内hsCRP水平升高与较高的MACE、心血管死亡和全因死亡风险相关。然而，尚需进一步研究来评估初始和连续hsCRP水平测定是否有助于指导ACS后靶向抗炎治疗，以及是否需要使用特异性更好的炎性标志物。目前正在研究中的标志物包括：（1）与纤维化有关的半乳凝素-3；（2）内源性纤维蛋白溶解受损；（3）三甲基赖氨酸和TMAO，肠道菌群衍生的代谢产物；（4）血清胆固醇外排能力。这些标志物均与MACE独立相关。同样，需要进一步研究这些标志物能否识别需要个体化治疗的患者亚群。Lindholm等在PLATO试验的17095例ACS患者中对半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、生长分化因子15（GDF-15）、hsCRP、hs-TnT和TnI、NT-proBNP与特定的死亡原因之间的关联进行了分析。NT-proBNP和GDF-15是与全因死亡相关的强标志物。GDF-15与因其他血管或非血管原因导致的死亡以及与出血引起的死亡之间的关联最强。这些重要的预后信息如何指导治疗尚待确定。3.心脏磁共振和熵熵是晚期钆增强MRI的衍生参数，可评估组织的不均匀性，与信号强度阈值无关。Androulakis等发现，当熵涉及整个左心室时，与死亡率有关；瘢痕的熵与室性心律不齐的存在独立相关；左心室熵和死亡率之间的关联可能反映了梗死后左心室的不良、不可逆、不均匀的重塑，和/或可能致命的心律失常。有必要进行进一步的研究来确定这种新标志物是否可以更好地识别急性心梗后的ICD候选者。
治疗
ISAR-REACT 5研究纳入了4018例拟行侵入性评估的ACS患者，对替格瑞洛和普拉格雷进行了比较，主要复合终点为死亡、心梗或卒中。结果显示，普拉格雷优于替格瑞洛，出血无差异。1.治疗时间一项瑞典冠脉血管造影术和血管成形术注册研究探讨了STEMI患者双联抗血小板治疗（DAPT）的最佳给药时间。按照术前或术后启动P2Y12受体拮抗剂对患者进行分层。在44804例患者中，有58％服用氯吡格雷，35％服用替格瑞洛，5％服用普拉格雷。结果显示，预处理未带来生存获益，在梗死相关动脉开通、支架内血栓形成或出血方面也无影响。一项研究探讨了短暂性ST段抬高患者是否需要立即血运重建，患者最初心电图表现为ST段抬高，但随后在再灌注治疗之前ST段完全恢复正常。共纳入142例患者，随机分为即刻血管造影组（平均0.3 h）或延迟血管造影组（平均22.7 h）。终点为第4天MRI评估的梗死面积。结果显示，即刻造影没有明显的获益。该研究提示，对于短暂性STEMI患者，应根据血管造影和仔细的临床评估来确定血运重建的时机。近年来，对STEMI患者中非罪犯病变的处理进行了广泛的讨论。小型随机试验表明完全血运重建可能带来获益。COMPLETE试验纳入4041例STEMI患者，随机分为完全血运重建组和部分血运重建组。数据表明，完全血运重建优于部分血运重建，心血管死亡或急性心梗风险降低，缺血终点也减少。时机似乎不太重要，推迟任何二次血运重建是安全的。完全血运重建的优势可能会在随后的ESC指南中得到体现。2.是否可以针对ACS进行个体化治疗？个体化的策略将使药物保护作用最优化，同时最大程度地减少副作用或出血。CHAMPION PHOENIX试验表明，我们可以识别复杂的冠脉病变，对于这些高风险病变治疗不足会导致重复血运重建或临床事件。与负荷剂量的氯吡格雷相比，坎格瑞洛可减少ACS患者PCI术后48h内的MACE事件，且不考虑基线病变的复杂度。然而，在解剖结构比较复杂的PCI患者中，坎格瑞洛的风险最大。在PROSPECT试验的亚组分析中，虚拟组织学血管内超声成像（IVUS）和灰阶IVUS是预测次优最终血管造影结局的指标，反映干预后的残余SYNTAX评分（rSS）。一部专家共识提供了IVUS或OCT观察的急性冠脉病变的详细特征，并提出了三位一体的治疗方法。不幸的是，测量个体对抗血小板药物的反应尚未显示出临床实用性。在TROPICAL试验中，对血小板功能进行测定没有明显的临床优势。在试验中，具有最大血小板抑制的患者最易出血。3. STEMI的最佳治疗大约有1/3的STEMI患者在PCI后再灌注不足，这些患者可能发生心力衰竭和早期死亡。MRI可提供微血管的阻塞（MVO）和心肌出血的证据。在DANAMI-3试验中，利用从急诊室到介入术中导丝通过闭塞冠脉的时间（Door-to-Wire）来预测不良的临床结局，表明延迟者的风险增加。我们应该加强并持续进行公众宣传活动，并采用新型辅助疗法，以优化高危STEMI患者的预后。小型随机试验显示，在这种情况下，全剂量的冠脉内替奈普酶不如阿昔单抗。在T时间试验中，低剂量的冠脉内替奈普酶亦不能降低CMRI测量的MVO。MRUSMI研究显示，超声溶栓联合PCI可提高再通率和缩小梗死面积，从而持续改善STEMI后的收缩功能。对于伴有大量血栓的STEMI患者，再灌注治疗的优化仍面临着挑战，初步结果的发表或提示其为一种替代治疗方法。在CONDI-2/ERIC-PPCI试验中探索了STEMI患者远程预处理方法的疗效。研究中，入选了5401例接受PCI治疗的STEMI患者，并被随机分为CONDI-2组和ERIC-PPCI组。然而，研究显示在12个月时，远程缺血预处理并未改善患者的心脏死亡和心力衰竭的再入院率。
非典型ACS的预后
1.自发性冠状动脉夹层自发性冠状动脉夹层（SCAD）是年轻女性发生急性心梗的重要原因。在一项加拿大的多中心前瞻性观察性研究中，750例SCAD患者的病因和诱因包括：纤维肌肉发育异常（31.1％），全身性炎症疾病（4.7％），围产期（4.5％）和结缔组织疾病（3.6％）。大多数患者接受了保守治疗，14％接受了PCI，少数患者进行了冠状动脉搭桥手术。院内复合MACE发生率为8.8％，围产期SCAD的MACE发生率较高（20.6% vs. 8.2%）。总体30天MACE发生率为8.8％，围产期SCAD和结缔组织病是30天MACE的独立预测因子。2.Takotsubo综合征两项InterTak注册研究纳入1500例Takotsubo综合征患者，发现院内心脏骤停或相关恶性肿瘤均与较差的长期预后相关。心脏骤停的患者较年轻，男性比例较高，心尖部Takotsubo、房颤、神经系统合并症、躯体诱因的比例较高，校正后的QT间期更长，LVEF更低；而恶性肿瘤患者年龄较大，躯体诱因的比例较高，情绪诱因较少见。3.冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）美国一项大型注册研究纳入了286780例急性心梗患者，其中MINOCA患者占5.9%，进行长期随访。经过风险校正后，与急性心梗和冠状动脉疾病患者相比，MINOCA患者的12个月MACE风险降低了43%。此外，老年MINOCA患者预后较差，1/5的患者在12个月内出现严重不良事件。文献索引：Adrian P Banning, Filippo Crea, Thomas F Lüscher. acute coronary syndromes: The year in cardiology . European Heart Journal, ehz942, 06 January .
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