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心肌梗死合并恶性室性心律失常急性期的应对策略

时间：2019-06-14 08:39:22

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心肌梗死急性期死亡病例中，一半以上为猝死，猝死的主要原因为恶性室性心律失常，甚至是心肌梗死的首发表现。掌握心肌梗死合并恶性室性心律失常正确合理的处理策略，对挽救患者生命具有重要意义。

一、哪些情况属于恶性室性心律失常？

具备以下任何一项可诊断为恶性室性心律失常：

1.心室率>230次/分的单形性持续性室速

2.心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能

3.室速伴血流动力学不稳定

4.多形性室速，包括尖端扭转型室速

5.特发性室颤/室扑

二、哪些情况下需警惕恶性室性心律失常?

伴有以下任意一种情况应考虑发生恶性室性心律失常的风险：

1.先前的事件形成致心律失常基质

2.发病后就诊较晚

3.不完全血运重建

4.伴有并发症

三、发生恶性室性心律失常，如何处理?

处理原则

一旦出现恶性室性心律失常，必须迅速终止，否则容易诱发猝死，同时应做好气管插管及心肺复苏的准备。

若心率≥150次/分，血流动力学稳定，可给予药物治疗；若血流动力学不稳定，出现低血压，应尽快给予同步电复律或电除颤。

纠正诱发因素

积极进行血运重建和纠正电解质紊乱（尤其是低钾和低镁）。

药物治疗原则

电复律前一般只使用一种抗心律失常药物，无效时考虑电复律，只有顽固、反复发作的恶性心律失常才考虑联合用药。（1）不建议使用β受体阻滞剂外的抗心律失常药物进行预防性治疗。（2）对于血流动力学稳定的患者，可考虑在出现早期静脉应用β受体阻滞剂。（3）无症状、非持续性和血流动力学耐受良好的室性心律失常在再灌注前不应使用抗心律失常药物。（4）对于反复发作的多形性室颤和/或室速患者，除非有禁忌证，否则建议使用静脉β受体阻滞剂和/或胺碘酮。（5）静脉应用利多卡因可考虑作为第二选择。（6）中药辅助陈爱贞[1]观察到冠心病合并急性心律失常患者，在改善供血、抗心律失常治疗基础上加用麝香保心丸（每次2粒，每日3次）可显著改善临床总疗效（80.77% vs. 92.31%，P<0.05）。麝香保心丸中人参有调整心率功能，蟾酥具有明显的洋地黄样强心、减慢心率作用；麝香、苏合香、肉桂可抑制血小板聚集、改善循环、抗血栓；牛黄强心、降压；冰片还具有抗心肌缺血、止痛作用。全方在改善心肌缺血的同时还能调节心率，因而辅助治疗冠心病合并急性心律失常疗效确切，有积极的临床意义。

四、各种恶性心律失常的应对策略

1.单形性持续性室速

（1）血流动力学稳定者：无禁忌证的患者应立即给予β受体阻滞剂口服治疗。此外还可选用胺碘酮、利多卡因。若药物治疗无效，考虑电复律。

（2）血流动力学不稳定者：首选电复律，之后或同时给予胺碘酮300mg（或5mg/kg）用5%葡萄糖液稀释，快速推注，然后再次除颤。若仍无效，可于10~15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。转复后，在初始6小时内以1mg/min的速度给药，随后18小时以0.5 mg/min的速度给药。

2. 尖端扭转型室速

（1）停用一切可引起QT间期延长的药物。

（2）首选利多卡因，禁用胺碘酮。

（3）静脉补镁：1~2g硫酸镁用5%葡萄糖液稀释后快速静脉滴注，以后2g/100~250ml液体静脉滴注。

（4）静脉补钾：补钾至4.5～5.0mmol/L。

（5）心动过缓者可用临时起搏，可适当选用阿托品、异丙肾上腺素提高心率，缩短QT间期。

3.室颤和无脉搏室速

首选电除颤或复律。药物治疗首选胺碘酮。非QT间期延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁。

4.反复持续性室速

若发生多形性室速或室颤，提示急性缺血复发，应立即进行冠脉造影。复发的多形性室速易转变为室颤，β受体阻滞剂有一定疗效。

5.急性心肌梗死电风暴

（1）重视发作前的心电图预警，如频发室早、多源多形性室早、短联律间期的室早、R-on-T现象、ST段明显抬高或压低、T波较前增高或加深、U波异常。