中国国家癌症中心新发表的数据揭示，乳腺癌是中国女性发病率最高的瘤种。中国每年乳腺癌新增病例数和死亡病例数因为人口基数庞大而居高不下。激素受体阳性乳腺癌的内分泌治疗已经发展数年，给乳腺癌的患者带来了生存获益，但对于激素受体阳性复发转移后的患者应该如何选择治疗方案？【肿瘤资讯】特邀天津医科大学附属肿瘤医院张瑾教授对激素受体阳性晚期乳腺癌的治疗进行解读。
张瑾教授
天津医科大学肿瘤医院院长助理
中国天津乳腺癌防治研究中心常务副主任
天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤三科科主任
九三学社中央委员会医药卫生专门委员会副主任
九三学社天津市委员会委员
国家科学技术奖评审专家
中华医学会肿瘤学分会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国医师协会乳腺癌专家委员会副主任委员
中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟副理事长
中国女医师协会乳腺疾病研究中心副主任
中华医学会肿瘤学分会恶性肿瘤早诊早治学组副组长
天津市医学会肿瘤学分会副主任委员
激素受体阳性晚期乳腺癌内分泌治疗选择
张瑾教授：目前激素受体阳性乳腺癌复发转移后的首选治疗方案，应考虑内分泌治疗。众所周知，在乳腺癌不同亚型里，激素受体阳性患者总体生存时间很长，绝大多数患者能够按照规范化诊疗流程完成5年内分泌治疗，主要药物是他莫昔芬和芳香化酶抑制剂（AI）。复发转移高峰出现在术后辅助内分泌治疗5年以后。近几年随着新的药物不断问世，复发转移后的治疗方案有了更多选择。目前可作为一线选择的内分泌治疗方案包括内分泌联合靶向治疗，内分泌治疗药物可以选择AI，或是雌激素受体下调剂。以上方案均可以作为晚期激素受体阳性乳腺癌的一线治疗选择，具体选择哪个方案需要依据患者复发转移的具体情况，如无病生存期、患者年龄、既往治疗反应等。
内分泌治疗联合靶向治疗的优势
张瑾教授：靶向治疗联合内分泌治疗主要以CDK4/6抑制剂联合AI为代表。以CDK4/6抑制剂ribociclib联合来曲唑一线治疗激素受体阳性晚期乳腺癌为例，较来曲唑单药治疗可以明显延长患者的中位PFS，延长时间近1年，这是具有突破性的进步，正是基于如此良好的研究结果，目前将CDK4/6抑制剂联合AI作为激素受体阳性晚期乳腺癌的一线治疗选择，是目前内分泌治疗一线选择里中位PFS最长的治疗方案。
激素受体阳性晚期乳腺癌的“内分泌+”时代已经到来
张瑾教授：MONALEESA-2研究显示，ribociclib联合来曲唑一线治疗晚期激素受体阳性乳腺癌的中位PFS达到25.3个月，而来曲唑单药组的中位PFS为16个月（HR=0.56，95%CI：0.43~0.72）。内分泌联合靶向治疗的成功，使得晚期激素受体阳性乳腺癌一线治疗取得了突破性的进展，明显优于晚期乳腺癌传统一线内分泌治疗结果，所以它应该作为首选治疗手段。因为对于任何疾病的治疗，特别是疾病进入晚期阶段，生存都是第一考虑要素，医疗活动有责任给患者提供最长生存的治疗方案。当然患者的其他因素也要考虑，包括身体状态能否耐受，有某些合并症时是否合适，经济因素能否承受，也就是说在保证治疗疗效基础上要兼顾其他因素。基于目前循证医学证据，“内分泌+”治疗对于激素受体阳性患者应当优选，在此基础上考虑其他因素，如合并症、机体因素和经济因素等。
激素受体阳性晚期乳腺癌个体化治疗选择
张瑾教授：任何一个新的治疗方案的出现都是基于循证医学证据，任何一个治疗方案的选择应用也是基于循证医学证据。举例说明，CDK4/6抑制剂目前在中国的使用方案就是与AI联合。其实单就机制而言，CDK4/6抑制剂不但可以联合AI，也可以联合雌激素受体下调剂。且无论是与激素受体下调剂还是AI联合治疗，均有高级别循证医学证据支持。美国FDA也已批准其应用，但目前在中国，国家药品监督管理局（NMPA）只批准了CDK4/6抑制剂联合AI的治疗。那么在临床实践中就应该按照中国已经批准的适应证进行，也就是说目前只可以使用CDK4/6抑制剂联合AI治疗晚期激素受体阳性乳腺癌。但我个人为认为CDK4/6抑制剂联合激素受体下调剂的方案很快也会获批。
从患者角度来看，选择何种治疗方案同样需要遵循循证医学证据。目前CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的方案只用于绝经后患者，而ribociclib新的临床研究中还包括了绝经前患者的治疗，即该疗效良好的方案有望用于绝经前和绝经后的所有激素受体阳性乳腺癌。同时CDK4/6抑制剂在辅助治疗和新辅助治疗中也开始了临床应用与研究，希望这样独特作用机制的药物能够贯穿乳腺癌的全程治疗，使得激素受体阳性乳腺癌的整体生存有进一步的提高，为健康中国2030年，癌症患者的整体生存率提高15%做出贡献！
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