作者：林嘉敏
编辑：佳佳
叶酸治疗对高血压患者并发脑卒中的预防作用会受到高胆固醇血症的何种影响？4月9日，在第十九届中国南方国际心血管病学术会议（以下简称“南方会”）上，中南大学湘雅二医院的赵水平教授在《高血压伴高胆固醇血症患者叶酸补充与脑卒中预防》报告中指出，叶酸对合并总胆固醇升高的高血压患者的卒中预防起关键作用。
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H型高血压的危险分层
H型高血压是指伴有血同型半胱氨酸升高（Hcy≥10μmol/L）的高血压。作为中国高血压特征，H型高血压占我国高血压比例为75%，在太原地区的比例甚至达到98.1%。
H型高血压的精准危险分层：对于H型高血压患者而言，血清叶酸水平、MTHFR677TT基因型可以进一步增加其脑卒中发病的风险，且合并因素越多，危险性越高。
赵水平教授提出，高血压患者应该进行Hcy的检测，H型高血压患者要评估是否合并其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况，进行危险分层，以制定降压治疗策略。
含叶酸复方降压药显著降低脑卒中风险
CONSIDER研究纳入我国7个地区、46家医院的5206例高血压患者，调查高血压合并多重危险因素的流行病学与治疗现状。该研究显示，中国高血压患者伴发多重危险因素，其中79.7%的高血压患者合并血脂异常，42.7%的高血压患者合并糖代谢异常和血脂异常。
赵水平教授指出，高血压会造成血管内皮的损害，血液中的胆固醇容易积聚，导致动脉粥样硬化。因此，高血压合并高胆固醇血症患者比合并高脂血症患者的脑卒中风险更大。
CSPPT研究共纳入20,702名无卒中或心肌梗死史的45-75岁的原发性高血压患者，进行了长达5年的随访。研究发现，在高血压合并高胆固醇血症患者组中，依那普利叶酸可使首发卒中风险下降33%，与SPARCL研究中80mg阿托伐他汀6年治疗可降低16%缺血性卒中发生，增加68%出血性卒中死亡相比，依那普利叶酸可更多地降低脑卒中风险，且无额外不良事件。
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在依那普利对照组、TC高低组之间，脑卒中发生率有显著统计学差异；而在依那普利叶酸治疗组与TC高低组中，脑卒中发生率无明显差异，提示依那普利叶酸对于总胆固醇升高的高血压患者的卒中预防起到关键作用。
对于高血压合并高胆固醇的患者，依那普利叶酸片可降低中国高血压合并高胆固醇血症（TG≥200mg/dL）人群33%的脑卒中风险，该作用独立于基线叶酸水平及其他重要的相关协变量。相对降压达标，依那普利叶酸对高胆固醇相关的脑卒中预防更有效、更安全。
总结
赵水平教授表示，目前暂时无良药可以用于保护高血压患者的血管内皮，最重要的把控措施是降低血压、戒烟、控制血糖、提倡运动和保持良好心态。除此之外，从目前的研究成果看来，叶酸可能是新路子，补充叶酸、降低同型半胱氨酸有可能成为保护内皮的新思路。如此，在预防高血压患者脑卒中、心肌梗死的治疗过程中，降压的同时须考虑其伴随的危险因素应该是医护人员制定治疗方案的思路。
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