各位同仁在电生理术中是否经历过这样的尴尬：患者术前室早多达几万次，然而一上台一个都没有。如何让“狡猾”的室早现出原形呢？本文或许值得您一读……
作者：林高峰
单位：北京医院心血管内科室早，即室性早搏，更专业一点的名称应该是室性期前收缩（Premature ventricular complexs, PVCs），指的是His束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。室早是最常见的心律失常，几乎每个人均可发生。在服用咖啡、茶或者情绪应激、工作压力大等情况下，正常人可出现室早或导致室早次数增多，同时在上述诱因缓解后室早次数又可减少。但有部分不合并器质性心脏病的患者在无上述诱因存在时仍反复出现室早，称为特发性室性早搏。正常成人24小时平均心率大约在10万次（8-12万次）左右，室早较多者每日可达数万次。室早除引起心悸、胸闷、心跳停搏感等临床症状外，其最大的危害在于导致左右心室的收缩不同步，持续、频发的室早可导致心脏扩大、心功能下降，称为室早性心肌病（Premature ventricular complexs induced cardiomyopathy）。目前，对于症状明显、药物治疗效果不佳的高负荷流出道室早以及频发室早（>10000次/24h），或者怀疑室早导致左室功能障碍时，指南均推荐进行导管消融治疗。表1 室早诊疗的中国专家建议
室早最常见的起源部位包括流出道（左室流出道、右室流出道）、肺动脉根部、主动脉根部、及左右心室乳头肌等部位，以右室流出道起源的室早最为常见。一般情况下，根据心电图的形态，术者对室早的起源部位应有初步的判断，便于术中血管穿刺及导管放置，但仍需要应用激动标测或者起搏标测等技术找到心室最早激动点进行精准消融。
图1 不同起源部位的室早及其心电图特征
图2 室早的三维电激动标测图然而，许多患者术前室早负荷高达几万次，而术中监测却大大减少甚至完全消失，即使应用异丙肾上腺素也无济于事，而回到病房后即刻恢复室早二联律、三联律，如此“狡猾”的室早在临床上并不少见。那么，有何办法让“狡猾”的室早现出原形呢？近期发表在《起搏与临床电生理》（Pacing Clin Electrophysiol）杂志上的一篇文章总结了让室早“现形”的常用药物方案，值得临床医生参考（见表2）。表2 电生理检查中诱发室早的常用药物及用法
细看上述七个方案，单用异丙肾上腺素的方案六在临床上应用最多，而方案四中的喝咖啡方案则应用最为简单。各位同仁如遇室早消融中的困境时不妨逐一试试上述方案，若几杯咖啡就能解决临床困境，何乐而不为呢？参考文献：[1]Charafeddine F, Refaat MM. Approach to induce infrequent premature ventricular complexes. Pacing Clin Electrophysiol. Mar 1. doi: 10.1111/pace.13892.[2]Gorenek B, Fisher JD, Kudaiberdieva G, et al. Prematureventricularcomplexes: diagnostic and therapeutic considerations in clinical practice : A state-of-the-art review by the American College of Cardiology Electrophysiology Council. J Interv Card Electrophysiol. ; 57(1): 5-26. doi: 10.1007/s10840-019-00655-3.[3]Jose C Pachon M, Tasso J Lobo,Enrique I Pachon M, Idiopathic VPC: Distribution Of FOCI And Tips Of Ablation. J Atr Fibrillation. ; 8(6): 1342.[4]Amit Noheria, Abhishek Deshmukh,Samuel J. Asirvatham. Ablating Premature Ventricular Complexes: Justification, Techniques, and Outcomes. Methodist Debakey Cardiovasc J. ; 11(2): 109–120.
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