房颤为最常见的心律失常之一，目前我国约有1000万老年房颤患者。房颤时，心房产生的异常电信号，使左心房不规律收缩，导致左心房内血流减慢，血液淤滞于左心房末端的左心耳内形成血栓，其一旦脱落，就会随血流迅速流向全身各重要器官血管，从而导致脏器栓塞，尤其是脑卒中，其所致的栓塞具有高病死率、高致残率、高复发率的特点。较非房颤患者而言，房颤患者脑卒中风险增加5-6倍之高。临床资料显示，至少35％的房颤患者在其一生中至少发生一次脑卒中，90%的非瓣膜性房颤血栓来源于左心耳，终生服用抗凝药物并发症多。近年来，国际上出现的新兴技术——“左心耳封堵术”，通过微创介入的方法封闭其血栓来源——左心耳，从而防治了房颤卒中，其对于高栓塞风险、高出血风险，或为抗凝禁忌及服用抗凝剂依从性差的房颤患者目前已成为最佳选择。
近日，九三学社社员、三门峡市中心医院心内一科姬富才心律失常医疗团队继在河南省率先开展房颤左心耳封堵术以来，再次在多学科协作下为一例高卒中及高出血风险的老年女性房颤患者成功完成左心耳封堵，使我院在开展房颤射频消融术、冷冻球囊消融术基础上，为房颤患者的治疗又添新途径，这一全新的房颤治疗手段将致力于从根源上降低房颤病人发生卒中的风险，其技术处国内先进水平。
患者陈某，女，77岁，主因“突发胸闷、气短2小时余”急诊入院。既往有高血压病、肝功异常，曾两次因脑梗死在我院神经内科住院，期间发现房颤。此次入院2小时前休息时出现胸闷、气短，伴心悸，不伴胸痛、头晕、黑曚及意识丧失，持续不缓解，急诊心电图（见图1）提示快速房颤。入住我科后，患者解小便时胸闷、气短加重，伴大汗，测血压215/113mmHg，双肺可闻及湿性啰音，心率152次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，考虑“房颤伴快速心室率 急性左心衰”，给予“呋塞米、西地兰”治疗后，患者症状缓解。
图1 心电图提示房颤伴快速心室率
图2经胸彩超提示心脏结构大小正常
图3经食道彩超提示房室及左心耳未见血栓
图4左心房CT确认左心耳内无血栓
该患者卒中评分：根据CHA2DS2-VASC，患者心力衰竭 1分，高血压 1分，年龄＞75岁 2分，卒中 2分，女性 1分，颈动脉硬化并斑块形成，总共8分，为高卒中风险。同时抗凝相关出血评分：据HAS-BLED，患者高血压 1分，肝功能损害 1分，卒中 1分，年龄＞65岁 1分，总共4分，为高出血风险。该患者不抗凝可能致脑卒中高发，抗凝又会导致出血易发，结合心电图无明显的“颤动波”，提示房颤程度比一般患者严重，一次性房颤射频消融术成功率低，很可能不能达到完全根治房颤的目标，从而不能达到完全预防脑中风的目的，经姬富才心律失常团队综合评估后，建议行左心耳封堵术以最终替代抗凝药来降低脑卒中的发生，同时亦可避免长期使用抗凝药带来的出血风险。在充分与患者及家属沟通病情后，其要求行左心耳封堵术，并表示因担心最终需多次行房颤射频消融术方可能避免其发作，故而拒绝进行房颤射频消融。同时其乐观地说：如果左心耳封堵手术顺利完成，不存在复发的问题，可以说是一劳永逸，终生获益。在术前评估无禁忌后，心内一科姬富才心律失常介入团队于08月16日在全麻并于持续食道超声监测下给该患者顺利进行了左心耳封堵术。
图5 食道超声检测下穿刺房间隔
图6 左心耳造影示:菜花型左心耳
图7 输送封堵器
图8 释放封堵器
图9 封堵器位置良好
手术顺利，术后无不适，于8月23顺利出院。
70小知识：
左心耳封堵术
左心房有一个独特的囊状结构叫左心耳，是胚胎时期原始左房的残余附属结构，其内部有丰富的梳状肌及肌小梁，易产生血液涡流。窦性心律时，左心耳可正常收缩与舒张，其内部血液可正常排空。但发生房颤时，心房舒缩失去有效性，会引起排空速度显着降低，致使左心耳内形成血栓的概率大大增加。其一旦脱落，就会造成全身多脏器血栓栓塞性疾病。而左心耳封堵不仅可以从源头上封堵房颤血栓形成的主要部位，对卒中，尤其是致死/致残性卒中起到了明显的预防作用，而且可以显着减少长期抗凝治疗引起的出血问题，因此左心耳封堵术是替代长期抗凝治疗的理想选择。
左心耳封堵术是近年来发展起来的一种新技术，是针对抗凝禁忌、抗凝出血风险高、且具有栓塞高危因素的非瓣膜房颤患者预防发生多脏器栓塞的一种有效治疗手段。是将特制的记忆合金材质的封堵器通过患者的股静脉、下腔静脉、右房，经房间隔穿刺送入房颤患者的左房，并准确送入左心耳中，将左心耳完全封闭，避免血栓脱落。国外资料显示，接受该治疗后，可减少９０％以上的血栓发生，其预防栓塞的疗效完全可媲美可能导致出血的抗凝药物。根据我国房颤认识和治疗建议中将左心耳封堵术作为Ⅱa类推荐：对于CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如合并下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3者，均可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。左心耳封堵术降低房颤卒中风险优于华法林；同时可改善心功能，降低死亡率；可避免长期口服抗凝药，减少长期服药及检测的麻烦；为微创手术，不需开胸，病人损伤小，恢复快，住院周期短。因而完全可以说，左心耳封堵术开启了预防房颤患者卒中的新篇章，并有望成为房颤患者预防脑卒中的常规治疗手段。同时，对于高卒中风险的出血风险很高、有抗凝禁忌，或者不能够长期口服抗凝药的高卒中风险的老年房颤患者，其无疑是一个好消息！！
编审:尚蓬格 编辑:陆家骏 供稿:心血管内科一区
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